TRAVMASIZ MYOZİTİS OSSİFİKANS: OLGU SUNUMU

Öz

Myozitis ossifikans gerçekte kas dokusunda (enflamasyon olmadan) meydana gelen heterotopik kemik oluşumudur. En sık uyluk quadriceps kas grubunda ve brakial kaslarda görülmekle beraber, vücudun herhangi bir yerinde de görülebilir. Sıklıkla adolesan ve genç erişkin yaş grubunda gözlenir. Olguların %60-70’inde travma bildirilmiştir. Bunun yanında konjenital veya idiopatik olarak oluşabilir. Travma olmaksızın bildirimi nadirdir. Radyolojik olarak özellikle osteosarkom türü malign bir neoplaziden ayırt etmek zordur ve bu nedenle tanıyı doğrulamak için biopsi gerekebilir. Öyküsünde travma olmayan, sol uyluk üst ön yüzde ağrı şikayeti ile polikliniğe başvuran 22 yaşında kadın hastaya yapılan ilk fizik muayene ve radyolojik değerlendirmeler sonucunda kas zorlanması ön tanısı konmuştu. İzlemde hastanın yakınmasında belirgin gerileme olmaması üzerine MRI istendi ve hastanın öyküsü de dikkate alınarak MR görüntülerinin değerlendirilmesi sonucunda neoplazik ve enfeksiyöz sistemik tanılardan şüphelenildi. Bu nedenle yapılan laboratuvar testleri ve ince iğne biopsisi ile şüphelenilen ayırıcı tanılar dışlandı. Son olarak, çekilen düz radyogramda kalsifikasyon alanının varlığı gözlenerek hastaya myozitis ossifikans (MO) tanısı kondu. Konservatif olarak uygulanan tedavi yaklaşımı (istirahat, ilaç tedavisi, buz, egzersiz programı) sonrasında hastanın yakınmaları %80-90 geriledi ve hasta normal aktivitelerine döndü.

Giriş

Myozitis ossifikans heterotopik ossifikasyonun iyi huylu bir formudur. Genellikle genç yetişkin ya da adolesanlarda görülür. Yaklaşık %60-70’i travmaya bağlıdır ve kas yırtılması ve kanama sonrası tedavinin zamanında ve gerektiği şekilde yapılmaması sonucu kan pıhtısı üzerinde kalsiyum birikimi ile ortaya çıkan kas yaralanmalarının istenmeyen sonuçlarından biri olur. Kısaca iyi tedavi edilmemiş kontüzyon ve/veya yırtık türü kas zorlanmalarının sık rastlanan komplikasyonudur. Klinik ve radyolojik olarak kötü huylu neoplazilerle karışabilmesi önemlidir. Herhangi bir vücut bölgesinde görülebilmekle beraber; uyluk, kalça, üst kol en sık görüldüğü yerlerdir. Buradaki olguda travma olmaksızın sol uyluk ön yüzde miyozitis ossifikans saptanan 22 yaşında aktif olmayan bir kadın hasta ele alınmaktadır.

Olgu Sunumu

Genç kadın hasta ani bir şekilde başlayan ve 20 gündür devam eden sol uyluk üst ön yüzde ağrı şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Öyküsünde hastanın sedanter bir yaşam sürdüğü, travması bulunmadığı, herhangi sportif ya da zorlayıcı bir aktiviteye girmediği öğrenildi. Hastanın ağrısı çömelme, yürüme, bacağını kaldırma sırasında artmakta ve günlük yaşam aktivitelerini etkilemekteydi. Vücut ağırlığı 48 kg, boyu 175 cm olan hastanın fizik muayenesinde; sol uyluk üst kısımda enspeksiyonda belirgin patolojik lokal bir bulgu yoktu. Sol uyluk üst kısımda palpasyonla ve kalçanın dirençli fleksiyonu sırasında ağrı ve kuvvet eksikliği vardı. Anatomik uyum değerlendirmesinde herhangi bir deformite gözlenmedi.

Önce acil servise başvuran ve over kisti rüptüründen şüphelenilen hastanın kadın doğum uzmanı tarafından yapılan değerlendirmesinde patolojik bulguya rastlanmamıştı. Farklı bir hastanede ortopedi bölümüne başvuran hastanın çekilen sol kalça röntgeninde (Şekil 1)belirgin patoloji görülmüyordu. Laboratuvar tetkikleri Hb, Htc, ferritin düzeylerinin düşük (sırasıyla 9.6 g/dl, %32.8, 3.0 ng/ml), sedimentasyon yüksek (71 mm) olduğunu göstermişti. Polikliniğe başvuran hastanın fizik muayenesi sonucunda öncelikle kas problemi düşünülerek NSAİİ, myorelaksan ve soğuk uygulama içeren başlangıç tedavisi verildi.

On gün sonra kontrole gelen hastanın şikayetlerinde azalma olması üzerine ağrı sınırında germe ve izometrik kuvvet egzersizlerine başlandı. İki hafta sonra tekrar kontrole gelerek şikayetlerinde artış tanımlayan hastadan sol kalça MR’ı istendi. MR (Şekil 2) raporu, sol kalça ekleminde effüzyon; sol iliopsoas kasının lateralinde; rectus femoris, vastus medialis ve intermedius kas grupları proksimal posterior fibrillerine kadar uzanan kontüzyonel hasarlanma ve kas içi yırtıklar ile uyumlu belirgin 7 cm çapında yüksek sinyalli alanlar ve bu planlar boyunca uzanım gösteren sıvı kolleksiyonu bildirdi. Travma öyküsü bulunmayan olguda görünümün enfeksiyöz ve neoplastik süreçlerle veya posttravmatik kas ve yumuşak doku değişiklikleri ve hematomla ilişkili olabileceği düşünüldü.

MR bulguları nedeniyle ortopedi konsültasyonu istendi. Konsültasyon sonucu sol femur başı anteriorunda neoplastik lezyon varlığı düşünülerek ince iğne aspirasyon biyopsisi ve iç hastalıkları konsültasyonu istendi. Konsültasyon sonucunda patolojik bulgu saptanmayan hastanın biyopsi raporu hemorajik zeminde fibrinöz nitelikte materyel izlendiği, hücre görülmediği şeklindeydi. Diğer bölümlerde yapılan tetkik sonuçları ile 50 gün sonra spor hekimliği polikliniğine tekrar başvuran ve bu dönemde önerilen medikasyon, soğuk uygulama ve egzersiz tedavisine evde devam etmiş olan, şikayetleri bir ölçüde azalan hastada direkt grafi tekrarı istendi. Bu X-rayde (Şekil 3) sol kalça eklemine yakın kas içi planlarda 4x5 cm boyutlarında sınırları keskin kalsifikasyon odağı gözlenerek myozitis ossifikans tanısı kondu.

Hastaya sıcak uygulama sonrasında germe ve kuvvet egzersizleri ve sonrasında soğuk uygulama şeklinde tedavi düzenlendi. Sonuçta sekiz aydır takip edilen ve günlük yaşam aktivitelerine rahatlıkla devam edebilen hastanın şikayetlerinde %80-90 gerileme oldu.

Tartışma

Myozitis ossifikans sıklıkla önceden travmaya maruz kalmış ve hematom oluşmuş bir yumuşak doku alanında kemiğin neoplastik olmayan heterotopik proliferasyonu olarak tanımlanır (1,12). Hastanın öyküsünde tipik olarak etkilenen alanın bulunduğu ekstremitede zorlayıcı aktivite ya da travma ve sıklıkla yaralanma sonrası aktiviteye erken dönüş söz konusudur. MO travma dışında nadiren konjenital ve idiopatik olarak ta görülebilmektedir (6,15).

Literatürde, travma sonrası bildirilen olgu sayısı çok olmakla birlikte (3,9,10,16), travma olmaksızın bildirilen olgular nadirdir (11,14). Buradaki olgunun öyküsünde herhangi zorlayıcı bir aktivite ya da travma yoktu. MO herhangi bir yaşta görülebilmesine karşın en sık 20-30 yaşlarında görülür; quadriceps femoris, brakial ve adduktor kaslar en sık etkilenen bölgelerdir. Olgu, yaşı ve etkilenme yeri açısından literatürle uyumlu idi (4).

MO patofizyolojisine ilişkin bilgiler halen net değildir. Bitişik iskelet veya yumuşak doku ödeminde kalsiyum birikimi, dolaşım azalmasına bağlı doku hipoksisi veya osteoblastik mezankimal hücrelerin birikimi türü lokal faktörler ve bilinmeyen sistemik faktörler arasında etkileşimler bulunabilir. Kas içi hematomun kemiğe geçişi, hematom kalsifikasyonu, ayrılmış periostal fleplerden kas içi kemik formasyonu, periostal rüptürden osteoblast proliferasyonu, kas içi bağ doku hücrelerinin metaplazisi ve bireysel yatkınlığı içeren teoriler de söz konusudur (9). MO, bu patofizyolojik özellikleri nedeni ile farklı tanılarla karışabilir. Osteosarkom başta olmak üzere osteokondrom, posttravmatik periostit, osteomyelit, tümoral kalsinozis vb. neoplazik ve enfeksiyöz patolojiler ayırıcı tanıda gözardı edilmemelidir (8). Bu olguda da MR çekimi sonucu ayırıcı tanıya gidilerek laboratuvar testleri, dahiliye konsültasyonu, ince iğne biyopsisi aracılığında neoplazik ve enfeksiyöz tanılar dışlandı.

Travma sonrası oluşan MO’da kalsifikasyon genellikle 2-6 haftada düz radyografide görünür hale gelir ve lezyon yaklaşık iki ayda çevresi sınırlı kalsifiye klasik forma ulaşır. Dört ay ve sonunda tipik olarak daha küçük ve yoğun hale gelir (4,12). Her ne kadar bu olguda hasta bir travma hatırlamasa da, ilk radyografilerde MO alanının gözlenmemesi, MR’da travmayı düşündüren kontüzyonel bulguların, kas yırtıklarının ve ödem alanlarının varlığı hastanın kendisinin de farkında olmadığı bir kas zorlanması olabileceğini düşündürmektedir. Nitekim hastanın sonraki düz radyograflerinde kalsifikasyon alanı görünür hale gelmiştir.

Tedavi başlangıçta konservatiftir, bazı hastaların kalsifikasyonları kendiliğinden gerileyebilir, bazısında semptomlar ciddi oranda azalabilir. Hamida, tedavi olmadan semptomların başlangıcını takiben 1.5-3 yıl içinde radyolojik ve klinik bulguların stabilize olacağını veya düzeleceğini bildirmiştir (2). Danchik’e göre 4-6 ay içinde lezyon stabilize olur, özellikle kas gövdesi içinde meydana gelen lezyonlarda tam rezorpsiyon oluşur (4). Parikh, alt ekstremitedeki büyük lezyonlarla karşılaştırıldığında, küçük üst ekstremite lezyonlarının tam rezorpsiyonunu daha olası bulmuştur (12).

Konservatif tedavide dinlenme, antienflamatuvar ve soğuk uygulama, fizyoterapi, egzersiz tedavileri yer alır (5,13). Bu olguda da tedaviye konservatif yaklaşıldı. Başlangıçta tedaviye anlamlı yanıt alınamamışsa da, ilerleyen dönemlerde hastanın yakınmaları belirgin oranda gerileme göstermiş, semptomlarında belirgin azalma oldu. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan olgularda anormal dokunun debritmanı şeklinde cerrahi eksizyon düşünülebilir. Matüre olmadan eksize edilen MO’nun tekrarlama olasılığının yüksekliği nedeniyle çoğu hekimin eksizyondan önce 6-12 ay beklediği bilinmektedir (1,7). Matür durumda alınan MO’nun bile tekrarlama riski söz konusu olabilir. Bu nedenle genel olarak, MO eklem hareket açıklığını kısıtlıyorsa, bir siniri etkiliyorsa veya yaşam kalitesini düşürüyorsa cerrahi olarak uzaklaştırılmalıdır (1,7).

Sonuç olarak; myozitis ossifikans tanısı çok zor olmamakla birlikte, önemli ayırıcı tanılar açısından iyi bir anamnez, fizik muayene, laboratuar testi ve radyolojik inceleme gerektirebilir. Öyküde travma olması hekim için uyarıcı olabilir ve bazı önlemlerle MO oluşumu engellenebilir. Ancak, travma olmaması durumunda ayırıcı tanıları dışlamak için zaman kaybedilebilir. Bu nedenle, her ne kadar travma olmasa da, hekim fizik muayene bulgularını göz önüne alarak myozitis ossifikans gelişebileceğini göz ardı etmemelidir. Aktivite kısıtlaması, anti-enflamatuvar ilaç kullanımı, fizyoterapiyi takiben düzenlenen egzersizleri içeren, kontrollü bir tedavi ile iyi sonuçlar elde edilebilir.

Kaynaklar

1. Beiner JM, Jokl P: Muscle contusion injury and myositis ossificans traumatica (Review). Clin Orthop Relat Res 403(Suppl): S110-9, 2002.
2. Ben Hamida KS, Hajri R, Kedadi H, et al: Myositis ossificans circumscripta of the knee improved by alendronate. Joint Bone Spine 71: 144-6, 2004.
3. Booth DW, Westers BM: The management of athletes with myositis ossificans traumatica (Review). Can J Sport Sci 14: 10-6, 1989.
4. Danchik JJ, Yochum TR, Aspegren DD. Myositis ossificans traumatica. J Manipulative Physiol Ther 16: 605-14, 1993.
5. Jackson DW, Feagin JA: Quadriceps contusions in young athletes. J Bone Joint Surg Am 55: 95-105, 1973.
6. Job-Deslandre C: Inherited ossifying diseases (Review). Joint Bone Spine 71: 98-101, 2004.
7. Larson CM, Almekinders LC, Karas SG, Garrett WE: Evaluating and managing muscle contusions and myositis ossificans. Phys Sportsmed 30: 41-50, 2002.
8. Le Roux DA: Chondrosarcoma and myositis ossificans. J Manipulative Physiol Ther 21: 640-48, 1998.
9. Mestan MA, Bassano JM: Fractured heterotopic bone in myositis ossificans traumatica. J Manipulative Physiol Ther 24: 296-9, 2001.
10. Muir B: Myositis ossificans traumatica of the deltoid ligament in a 34 year old recreational ice hockey player with a 15 year post-trauma follow-up: a case report and review of the literature. J Can Chiropr Assoc 54: 229-42, 2010.
11. Ogilvie-Harris DJ, Fornasier VL: Pseudomalignant myositis ossificans: heterotopic new-bone formation without a history of trauma. J Bone Joint Surg Am 62: 1274-83, 1980.
12. Parikh J, Hyare H, Saifuddin A: The imaging features of post-traumatic myositis ossificans, with emphasis on MRI. Clin Radiol 57: 1058-66, 2002.
13. Ryan JB, Wheeler JH, Hopkinson WJ, Arciero RA, Kolakowski KR: Quadriceps contusions. West Point update (Review). Am J Sports Med 19: 299-304, 1991.
14. Samuelson KM, Coleman SS: Nontraumatic myositis ossificans in healthy individuals. JAMA 235: 1132-3, 1976.
15. Tsuno MM, Shu GJ: Myositis ossificans (Review). J Manipulative Physiol Ther 13: 340-2, 1990.
16. Wang SY, Lomasney LM, Demos TC, Hopkinson WJ: Radiologic case study. Traumatic myositis ossificans. Orthopedics 22: 991-5, 1000, 1999.