Makale İçeriği
Dünya Sağlık Örgütü tarafından Koronavirüs (COVID-19) endemisinin pandemi olarak kabul edilişinden bu yana radikal olarak tanımlanabilecek düzeylerde değişiklikler yaşanmaya devam etmektedir. Etkinliği ve etkileri tahmin edilemeyen pandeminin bir süre daha devam edeceği düşünülürken, insanoğlunun en çok etkilenen konak ve kitlesel bulaştırıcı vektör olması nedeniyle, kişisel mesafenin ortadan kalktığı ve insan gruplarının bir araya geldiği etkinliklere yeni- den bakış koruyucu hekimlik adına daha önemli hale gelmiştir. En fazla üzerinde durulan kitlesel etkinlikler spor aktiviteleridir. “Pandeminin etkileri yaşanmaya devam ederken spor aktiviteleri sporcu ve toplum sağlığı göz önüne alınarak nasıl organize edilmeli?” sorusu, bilimsel kanıtların eşliğinde yanıt beklemektedir. Salgın sürecinin başlangıcında, birçok ülkede tartışmalar eşliğinde ilk alınan önlemlerden biri bulaş riskini azaltmak için her türlü spor organizasyonuna ara vermek olmuştur. Bir yandan da salgının etkisini azaltması beklenirken, birçok spor branşında yeni sezon programları yapılmaya başlanmıştır. Bilindiği üzere, resmi yarışmalara katılabilmeleri için sporcuların spor hekimliği kliniklerinde veya diğer sağlık birimlerinde spora katılım öncesi muayenelerinin yapılması ve katılımı uygun görülenlerin lisans raporu almaları gerekmektedir. COVID-19 pandemisi sürerken spora katılım öncesi değerlendirmelerde kullanılan yöntemlerin yeniden gözden geçirilmesi uygun olacaktır. İlgili yönetmelikler gereği, ülkemizde lisanslı sporcu olabilmek için öncelikle spora katılımda sakınca bulunmadığına dair bir sağlık raporu alınması gerekmektedir. Bu raporu düzenlerken izlenen kılavuzlar bulunmaktadır. Avrupa Spor Hekimleri Derneği Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin önerilerini referans alarak 2015 yılında bir kılavuz yayınlamıştır. Buna göre; ayrıntılı bir tıbbi öykünün alınması, genel sistem muayenelerinin yapılması ve 12 derivasyonlu dinlenim EKG’sinin kaydedilmesi ve değerlendirilmesi önerilmektedir (1).
Bu değerlendirmelerde anormal bir bulgu saptanırsa, ileri tetkik ve incelemelerin yapılması önerilmektedir. COVID-19 ileri yaşlardaki bireyler için yüksek riskli kabul edilmesine karşın, her yaştan sporcuyu etkileyebileceği ileri sürülmektedir. Hastalığın ciddi klinik bulguların görüldüğü tabloya dönüştüğü bireylerin çoğunda yüksek oranda ölümcül olabilen akut solunum sıkıntısı sendromuna (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) yol açabildiği bilinmektedir. Bunun dışında, hastaların klinik seyir ve prognozunu değiştiren diğer önemli unsurun kardiyovasküler sistemin değişik derecelerde etkilenmesi olduğu gösterilmiştir (2). Ayrıca, inflamatuvar yanıtın göstergelerinden olan yüksek IL- 6, serum ferritin ve kardiyak troponin değerleri, vücutta başlamış olan sitokin fırtınası ve diğer immünolojik faktörler devam eden hastalığın risk ve prognoz belirteçleri olmasının yanı sıra, kötü prognoz göstergesi olan kardiyovasküler tutulumun da parametreleri olduğu kabul edilmektedir (3). Klinik sürecin azımsanmayacak boyuttaki olgularda çoklu organ yetersizliğine dönüşebildiği ileri sürülmektedir. 1527 hastanın verilerinin değerlendirildiği bir meta-analizde olguların yaklaşık %8`inde kardiyak hasarın oluştuğu saptanmıştır (4). COVID-19 nedeniyle yaşamını yitiren olguların otopsi çalışmasında miyokarda intertisyel mononükleer infiltrasyonun geliştiği ortaya konmuştur (3).
Konuyla doğrudan ilişkili verilerin yetersiz olmasına karşın, sporcu grubunda bu hastalığa yakalananların çoğunun hastalığı ya asemptomatik olarak ya da hafif bulgular ile geçireceği tahmin edilmektedir (5). Bu olumlu öngörüye rağmen, COVID-19’da solunum sistemi dışında kardiyovasküler sistemin ikinci en çok etkilenen sistem olduğunun ortaya konmasıyla birlikte, hastalığa yakalanan sporcu asemptomatik olsa bile sinsi seyirli bir miyokardit patolojisi olasılığı hesaba katılmalıdır. Sporcuların sağlık değerlendirmeleri yapılırken olası miyokarditi gözden kaçırmamak adına bulgu ve belirteçler titizlikle kaydedilmelidir (6). Sporcularda görülebilen miyokardit olgularında dinlenim kalp hızı artışı, çarpıntı, yorgunluk ve halsizlik, egzersiz intoleransı gibi bulguların değişken yoğunluklarda, hatta belli belirsiz bir semptomatolojiyle gidebildiğini hatırlamak, doğru tanının konulabilmesi için kritiktir. COVID-19 ile birlikte silik semptomatolojiyle seyretme olasılığı olan miyokardit olgularının mikrobiyolojik, serolojik ve enzimatik testlerinin yapılmamasına bağlı olarak atlanabileceği varsayılmaktadır (2,5,6). Hafif klinik semptomlarla başvuran sporcu olmayan olguların literatürde paylaşılmış olması, sporcu grubunun da benzer şekilde etkilenebileceğine işaret etmektedir (7). Daha önce yayınlanmış bilimsel kanıtlar temel alındığında, miyokardite bağlı ani ölümlerin 35 yaş altı sporcularda görülebildiğini düşünürsek, COVID-19 semptomları olan veya hastalığı geçirdiği tanısal olarak ortaya konan sporcularda ayrıntılı bir kardiyak değerlendirmenin önemi daha da net bir şekilde ortaya çıkmaktadır (8). COVID-19 enfeksiyonuna bağlı kardiyak tutulumla ilişkili olmasa bile, solunum sistemi hasarına bağlı hipoksi, hemodinamik değişiklikler ve tedavide kullanılan ilaçların istenmeyen etkilerine nedeniyle ortaya çıkabilecek ciddi aritmi riskini de unutmamak gerekir (3,9).
Bahsettiğimiz gerekçelerle, sporculara ait ulu- sal izlem takip parametrelerinin oluşturulmasının klinik pratik açısından kolaylaştırıcı olacağını düşünmekteyiz. Son zamanlarda, konuyla ilişkili değişik kaynaklarda kısa notlar şeklinde öneri taslakları ortaya konmuştur. Yeni bilimsel verilerle değişeceğini düşündüğümüz bu şemaları klinik pratik ve yaklaşımlarımızın tutarlılık, güvenilirlik, tekrarlılık temelinde güncellenebilirliğini kolaylaştırmak adına tartışmaya açmanın ve ulusal şablonları şimdiden kullanmanın yerinde bir yaklaşım olacağı kanaatindeyiz. Öncelikle başvuruda bulunan sporcunun semptomatik olup olmadığını kaydetmek gerekir. Sporcu, şikayetleri arasında belirtmemiş olsa bile, hafif seyirli bir miyokardit olabileceği düşüncesiyle detaylı sorgulama yapılmalıdır. Temel değerlendirme kılavuzlarında belirtildiği şekilde anamnez, sistemik muayene ve 12-derivasyonlu EKG incelemesini mutlaka tamamlamak gerekir. Sistemik muayene ve EKG`de anormal bulgular varsa hem COVID-19 açısından hem de diğer hastalıklar açısından ileri inceleme ve değerlendirmenin yapılması yerinde olacaktır.
Asemptomatik olarak değerlendirilen her sporcuda da, test sonucuna bakılmaksızın mutlaka eş zamanlı olarak ateş ölçümü ve istirahat nabız değerleri kaydedilmelidir. Herhangi bir nabız diskordansının ortaya konulması, olası tanı açısından bir ipucu niteliğinde olabilir. Asemptomatik sporcuda COVID-19 testi pozitifse, virüsün maksimum inkübasyon süresi dikkate alınarak, 14 gün süreyle sporcunun izlenmesi gerekir. Bu süre içinde herhangi bir semptom ortaya çıkmamışsa, diğer standart değerlendirmeler tamamlandıktan sonra spora dönüş izni verilebilir (Şekil 1). Diğer taraftan semptomatik olmasına rağmen testi negatif olan sporcuların spora uygunluk değerlendirmeleri, sporcunun tüm semptomları tamamen ortadan kalkmadan yapılmamalıdır (Şekil 2). Yapılacak değerlendirme içinde, en kritik unsur miyokardit tanı olasılığının titizlikle araştırılması olmalıdır. Ekokardiyografideki en ufak bir duvar hareket bozukluğunu miyokardit lehine yorumlamak sporcunun sağlığının korunması açısından yanlış bir yaklaşım olmayacaktır. Benzer anormal klinik-laboratuvar bulgularının varlığı, testi pozitif semptomatik sporcularda miyokardit tanı olasılığını daha fazla destekler nitelikte olmalıdır. Kardiyak enzim yüksekliğinin hastalığın şiddet ve evresiyle değişkenlik gösterebileceği bilinmekle birlikte, troponin düzeyinin normale dönmüş olması durumunda bile miyokard hassasiyetinin bir süre daha devam edebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, hastalığın seyrinde gelişebilecek klinik riskler açısından sporcuların titizlikle izlenmeleri gerekir.
Bütün bunların dışında, orta ve ağır şiddette COVID-19 enfeksiyonu tedavisinde önerilen ve kullanılan steroid, antibiyotikler, antimalaryal ilaçlar, immünosüpresanlar ve antiviral ilaçların kardiyak ileti sistemini etkileyerek ciddi aritmilere ve hatta bazen ani ölümlere yol açabileceği kabul edilmekte, sporcu hastaların da bu benzer etkilere açık olduğu unutulmamalıdır.
Özetle; pandemi sürecinde sporcu sağlığı ile uğraşan sağlık profesyonellerinin asli görevi hem sporcu hem de sporcuyla her türlü paylaşımda bulunan diğer bireylerin sağlığını korumak olmalıdır. Bunun için bilimsel çalışmaların izlenmesi, kanıtların eşliğinde sürekli güncellemelerin yapılması gerekmektedir.
