Plantar Fasiitli Rekreasyonel Sporcularda Proloterapi Uygulamasının Etkinliği

Öz

Amaç: Bu çalışmada; proloterapi yönteminin, plantar fasiitli rekreasyonel sporcuların tedavisindeki etkinliğinin incelenmesi ve tedavideki yerinin belirlenmesine çalışıldı.
Gereç ve Yöntemler: Polikliniğe topuk ağrısı ile başvuran hastalardan tek taraflı plantar fasiit tanısı konulanlar belirlendi. Çalışmaya 25-50 yaş aralığında, en az altı aydır yakınması bulunan, konservatif tedaviden fayda görmeyen 30 rekreasyonel sporcu dahil edildi. Hastalar görsel ağrı ölçeği, ayak-ayak bileği araştırması ve denge koordinasyon testi ile değerlendirildi. Bu değerlendirmeler tedavi öncesi ve ilk uygulamadan üç ay sonra yapıldı. Hastaların yakınma belirtmedikleri ekstremiteleri kontrol olarak kullanıldı. Proloterapi uygulaması için proliferan madde olarak %15’lik dekstroz çözeltisi tercih edildi. Toplamda yedi noktaya (plantar fasya başlangıcına ve sonlanma noktalarına) enjeksiyon uygulandı. Aynı uygulama iki hafta sonra tekrarlandı.
Bulgular: Tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerler karşılaştırıldığında; görsel ağrı ölçeği, ayak-ayak bileği araştırması ve denge koordinasyon testi değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.01).
Sonuç: Ulaşılan sonuçlar ışığında, proloterapi uygulamasının plantar fasiitli rekreasyonel sporcularda semptomatik ve fonksiyonel iyileşme sağladığı ifade edilebilir. Proloterapi uygulaması konservatif tedaviden fayda görmeyen olgularda alternatif bir yöntem olarak görünmektedir.

Giriş

Plantar fasiit (PF) erişkinlerde topuk ağrısının en sık nedeni olarak bilinir (1). Topuk ağrısı olanların yaklaşık olarak %80’inde PF bulunmaktadır. Ayrıca her on kişiden birinin hayatlarının bir döneminde topuk ağrısı yaşamış olduğu ifade edilmektedir (2).
Görülme sıklığı 40-60 yaş arasında daha fazla olmakla birlikte, koşucularda daha küçük yaşlarda da görülebilir. PF etiyolojisinde en çok sıralanan nedenler arasında Vücut Kütle İndeksi (VKİ) yüksekliği, uzun süreli ayakta durma, pes planus ve ayak bileği dorsifleksiyon açısında azalma gibi biyomekanik ayak problemleri yer alır.
PF oluşumunda mekanik yüklenme ve aşırı kul-lanım sonucu oluşan mikroskobik yırtıklar ve bunu izleyen yetersiz onarım süreci ana neden olarak görülmektedir. Bir başka ifadeyle; tekrar-layan mikrotravmaların normal iyileşme süreci-ni sekteye uğrattığı ve bu durumun plantar fas-yada kronik enflamasyona neden olduğu ifade edilmektedir (3). PF’nin cerrahi tedavisi son-rasında yapılan incelemelerde plantar fasyada kollajen dejenerasyonu, fibrillerde düzensizlik, mukoid dejenerasyon, fibrovasküler hiperplazi ve kalsifikasyon sıklıkla rapor edilirken; poli-morfonükleer lökosit, lenfosit ve makrofaj gibi aktif enflamatuvar hücreler nadiren bildirilmiş-tir. PF için aktif enflamatuvar bir durumu yansıtan tendinit veya entezit yerine daha çok dejeneratif bir tanımlama olan tendinozis terimi tercih edilmektedir (2,3). Özetle; PF’nin teme-linde çeşitli nedenlerle ortaya çıkan bir kronik enflamasyon söz konusudur.
PF tanısı öykü, risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve fizik muayene bulgularıyla rahatlıkla konulabilir (4). Ağrı genellikle inferior medial kalkaneal çıkıntıya lokalizedir. Bu ağrı sabahları ve uzun süreli istirahat sonrası en fazla olup, birkaç dakikalık yürüyüş sonrası azalır ancak günün sonunda aktiviteye devam edildiğinde tekrar artar (5).
Hastaların büyük bölümü konservatif yöntemlerle tedavi edilirler (6). PF olgularının %90’a yakını konservatif tedaviyle iyileşir (7). Konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda ise lokal enjeksiyonlar, vücut dışı şok dalga tedavisi (ESWT) ve cerrahi yöntemler kullanılmaktadır (4). PF tedavisinde lokal steroid enjeksiyonları rüptür riskini arttırdığından, cerrahi yöntemler ise olası komplikasyonlar nedeniyle daha az tercih edilmektedir (8,9). PF tedavisinde ESWT uygulamak için ise cihaz gereksinimi bulunmaktadır.
Proloterapi; yetersiz iyileşmiş yapıların tedavisi için kullanılan bir yöntem olarak tanımlanır (10,11). Proloterapi; ligament ve tendonlara yüksek yoğunluklu dekstroz gibi proliferan maddelerin enjeksiyonuna dayanan, yenileyici enjeksiyon tedavisi olarak bilinmektedir (12). İrritan, osmotik ve kemotaktik başlıkları altında birçok proliferan madde tanımlanmıştır (13). Kemotaktik ajanlar hariç tüm proliferan çözelti-lerin ortak etkisi lokal irritasyon oluşturarak enflamasyon başlatmaktır. Enflamasyon; fibroblast proliferasyonu ve sonrasında kollajen doku oluşumuyla sonuçlanan yara iyileşme döngüsünün ilk aşamasıdır (10). Bu noktadan hareketle temelinde dejenerasyon olan ve süreğen bir hal almış lateral epikondilit, aşil tendinopatisi ve plantar fasiit gibi problemlerin tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (14).
Bu çalışmada; proloterapi yönteminin, plantar fasiit tedavisindeki etkinliği incelenmeye çalışıldı.

Gereç ve Yöntemler

Prospektif olarak planlanan bu çalışmaya Keçiö-ren Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu-nun B.10.4.İSM.4.06.68.49/608 sayı ve 27.08.2014 tarihli izni ile başlandı. Bu kapsamda çalışmaya; Eylül 2014 ile Mart 2015 tarihleri arasında polikliniğine topuk ağrısı ile başvuran hastalardan çalışmaya dahil olma şartlarını (Tablo 1) sağlayan ve klinik olarak PF tanısı doğrulanan 30 hasta dahil edildi.

Tablo 1. Çalışma koşulları

Bulgular

Çalışmaya PF bulunan 30 hasta dâhil edilmiş, ancak; sekizi ikinci seans tedaviye gelmediği, altısı ise üçüncü ayda yapılan ikinci kontrole gelmediği için çalışma dışı kalmışlardır. Bulgular yedisi kadın (%43.8), dokuzu erkek (%56.3) olmak üzere 16 hasta üzerinden değerlendirilmiştir.
Katılımcılardan birinin (%6.3) vücut kütle indeksi 25 kg/m2’nin altında, 10’unun (%62.5) 25-30 kg/m2 arasında, beşinin (%31.3) ise 30 kg/m2’nin üzerindeydi (Şekil 1).

Şekil 1. Hastaların vücut kütle indeksi dağılımı

Tablo 2. Proloterapi uygulanan katılımcıların tedavi öncesi ve sonrası grup içi VAS, OSI ve FAOS sonuçlarının karşılaştırılması (Değerler Ort ± SS olarak)

Tablo 3. Proloterapi uygulanan katılımcılar ile kontrol grubunun (sağlam ekstremite) tedavi öncesi ve sonrası OSI sonuçlarının karşılaştırılması

Tartışma

Plantar fasiitli hastalarda proloterapi uygulanması etkinliğinin araştırıldığı bu çalışmada tedavi öncesi ve sonrası tüm değerlendirme ölçütleri arasında anlamlı decede fark saptandı. OSI değerlerinin; sağlam ekstremitelerin sonuçlarına yaklaştığı, ancak hasta taraf ile sağlam taraf arasındaki farkın anlamlılığını koruduğu belirlendi.
Literatürde PF görülme yaşının 25-64 yaş aralığında olduğu ve 40-60 yaş aralığında bu-lunma sıklığının arttığı ifade edilmektedir (2,7,19). Çalışmamızda yaş ortalaması 40.4±6.8 olarak saptanmış olup hasta grubunun yaş orta-laması literatür ile uyumludur.
Konudaki araştırmalarla kilo fazlalığı ve PF arasındaki ilişki gösterilmiştir. Riddle ve ark. VKİ 30 kg/m2 ve üzeri olanlarda PF sıklığının arttığını, 25 kg/m2 altında VKİ’ye sahip olanlarda daha az görüldüğünü (20), Rano ve ark. ise 25 kg/m2 ve üzerindeki VKİ değerlerinin PF için risk oluşturduğunu ifade etmişlerdir (21). Hasta grubunun %62.5’inin VKİ değeri 25-30 kg/m2 aralığında, %31.3’ünün VKİ değeri 30 kg/m2’nin üzerindeydi. Hastaların sadece biri (%6.3) 25kg/m2’nin altında bir değere sahipti. Çalışmadaki katılımcıların VKİ değerlerindeki yükseklik literatür verileri ile uyumludur.
PF bulunan hastaların çoğunun bir yıl içerisinde herhangi bir tedavi gerektirmeden iyileşebildiği ve konservatif tedaviyle iyileşme oranının %90’lara ulaşabildiği ifade edilmektedir. Teda-vide ilk seçenek konservatif yöntemlerdir. Lite-ratürde; semptomların altı aydan fazla süre bu-lunması durumunda invazif yöntemlerin kul-lanılabileceği belirtilmektedir (1,4,7,22,23). Bu çalışmaya en az altı ay süreyle semptomları bu-lunan, kendi kendine veya konservatif tedaviyle iyileşememiş, daha önce invazif yöntemler uygu-lanmamış hastalar dâhil edilmiştir. Hastaların semptomatik olduğu süre ortalama 13.4±8.6 ay olarak belirlenmiştir.
Proloterapi uygulamasının yapılış şekli, seçilecek çözelti, seans sayı ve sıklığı hakkında görüş birliği sağlanmış değildir. Proliferan madde olarak farklı karışımlar kullanılmakla birlikte, yan etki ihtimali düşük olduğundan yüksek yoğunluklu dekstroz çoğunlukla tercih edilmektedir. Farklı yazarlara göre dekstrozun yoğunluğu %10-50 arasında, seans aralıkları ise 2-6 hafta arasında değişmektedir (12,14). Ryan ve arkadaşları tarafından PF bulunan hastalar üzerinde yapılan çalışmada altı hafta arayla %25’lik dekstroz (24), Kim ve Lee tarafından yapılan çalışmada ise iki hafta arayla yapılan uygulamada %15’lik dekstroz çözeltisi kullanılmıştır (25).
Bu çalışmada proloterapi uygulaması iki hafta arayla iki kez yapıldı ve %15’lik dekstroz çözeltisi kullanıldı. Çalışmamız; kullanılan dekstroz yoğunluğu ve seans sıklığı bakımından Kim ve Lee tarafından yapılan çalışma ile benzerdir.
PF tedavisinde kullanılan enjeksiyon yöntemleri ultasonografi eşliğinde yapılabildiği gibi, pal-pasyonla hassas nokta belirlenerek de yapılabilmektedir. Proloterapi uygulaması açısından iki yöntemi karşılaştıran literatür ve-risine rastlanılmadı. Bu konuda steroid enjeksi-yonları ile ilgili yapılan çalışmalar olmakla bir-likte, hangi yöntemin daha etkin olduğu konu-sunda fikir ayrılıkları bulunmaktadır. Tsai ve ar-kadaşlarınca yapılan çalışmada; PF bulunan has-talarda ultrasonografi eşliğinde veya palpasyon baz alınarak yapılan steroid enjeksiyonunun etkinlikleri karşılaştırılmış; çalışmalarının so-nunda ultrasonografi eşliğinde enjeksiyon öne-rilmiştir (26). Yücel ve arkadaşlarınca yapılan benzer bir çalışmada ise; ultrasonografi eşliğinde, sintigrafi eşliğinde ve palpasyon baz alınarak yapılan steroid enjeksiyonları karşılaştırılmış; ortalama 25. ay sonunda gruplar arasında anlamlı fark belirlenememiştir (27).
Buradaki çalışmada enjeksiyonlar palpasyonla hassas nokta belirlendikten sonra plantar fasya başlangıcı hedeflenerek medial ve lateral yak-laşımla uygulandı. Enjeksiyonlar sırasında ultra-sonografi kullanılmamış olması çalışmanın ek-sikliği olarak ifade edilebilir. Ancak tedavi son-rası bulunan olumlu sonuçlara bakılarak kul-lanılan tekniğin bir dezavantaj oluşturmadığı düşünülmektedir.
Literatür araştırması sonucunda PF tedavisinde proloterapi uygulamasının etkinliğini araştıran yalnızca iki adet çalışmaya rastlandı (24,25). Bu çalışmalarda uygulanan metodlar farklı olmakla birlikte, PF tedavisinde proloterapinin etkin olduğu ifade edilmiştir.
Ryan ve arkadaşları tarafından 2009 yılında yapılan prosektif çalışmada; en az altı aydır yakınması bulunan üçü erkek 17’si kadın toplam 20 PF’li hastaya %25’lik dekstroz enjeksiyonu yapılmış; enjeksiyonlar altı hafta arayla ortalama üç kez uygulanmış; değerlendirme için VAS (isti-rahat, günlük aktiviteler ve fiziksel aktivite son-rası) skorlarına bakılmış; ortalama 11.8 ay (6-20 ay) sonra yapılan değerlendirmeler sonucunda VAS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı dü-şüş rapor edilmiştir (p<0.0001) (24).
Kim ve Lee tarafından yapılmış çift kör randomize kontrollü bir çalışmada; PF tedavisinde trombositten zengin plazma (TZP) ve proloterapi uygulamalarının etkinliği karşılaştırılmıştır. Çalışmaya tek taraflı ve semptomları en az altı aydır bulunan, klinik ve radyolojik olarak tanısı doğrulanmış hastalar dâhil edilmiştir. Onbir hastaya trombositten zengin plazma (TZP), 10 hastaya ise %15’lik dekstroz çözeltisi iki hafta arayla toplamda iki kez enjekte edilmiştir. Enjeksiyonlar ultrasonografi eşliğinde peppering tekniği ile beş noktaya uygulanmıştır. Değerlendirme amaçlı ayak fonksiyon indeksi (FFI) kullanılmış. 10 ve 28. hafta sonunda yapılan kontrollerde TZP lehine daha fazla iyileşme görülmekle birlikte, gruplar arasında anlamlı fark olmadığı bil-dirilmiştir. Proloterapi grubunda 28. hafta so-nunda yapılan değerlendirmede istatistiksel ola-rak anlamlı iyileşme rapor edilmiştir (p=0.011) (25). Bu çalışma hasta seçimi, seans sayısı, seans aralığı ve kullanılan dekstroz yoğunluğu bakımından bizim çalışmamızla benzerlik gös-termektedir.
Buradaki araştırmada; sonuç değerlendirmesi için birçok çalışmaya benzer şekilde, görsel ağrı ölçeği (VAS) ile ayak-ayak bileği araştırması (FAOS) kullanıldı. Daha önceki çalışmalarda VAS skorunun, sabah ilk adım sonrası, günlük aktivi-teler sonrası gibi farklı zamanlardaki değerlerine bakılmıştır. Çalışmamızda; PF bulunan hastalarda tanı koydurucu olarak da değerlendirilen sabah ilk birkaç adım sonrası VAS bakıldı. Farklı araştırmacılar hastalığın günlük aktivitelere ve yaşam kalitesine etkisini değerlendirmek için Roles & Maudsley, SF-36, AOFAS, FAOS ve FFI gibi çeşitli skorlamalar kullanmışlardır (28-34). Bu çalışmada mevcut problemin günlük yaşama, iş hayatına, spor aktivitelerine ve yaşam kalite-sine etkisini incelemeye olanak sağlayan FAOS skorunun kullanılması tercih edildi. Araştırma neticesinde VAS ve FAOS verilerinde anlamlı iyi-leşme gözlendi.
Fonksiyonel durumu objektif olarak değerlendi-rebilmek için ise bilgisayarlı denge cihazından elde edilen genel/overall stabilite indeksi (OSI) sonuçlarına bakıldı. Şimdiye kadar yapılan araştırmalarda PF bulunan hastalarda denge ve koordinasyon testi kullanılmamıştır. Bu açıdan çalışmanın bu parametrenin kullanıldığı ilk araştırma olduğu ifade edilebilir. Araştırmada overall stabilite indeksi (OSI) değerleri açısından tedavi sonrasında anlamlı olarak düzelme gözlendi. Bununla birlikte, PF bulunan ekstremiteler ile sağlam tarafların OSI sonuçları arasındaki fark azalmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlılığını korumaktaydı. Buradan ha-reketle OSI değerlerinin normalleşme eğiliminde olduğu ve bunun da iyileşme göstergesi olabilece-ği belirtilebilir.
Denge; görsel, işitsel ve sinirsel uyarıların birlik-teliği ile ağırlık merkezindeki değişikliklere uyum sağlama yeteneğidir ve kas iskelet sistemi ile sinir sisteminin koordine çalışmasıyla korunur (35). Dengenin korunmasında propriosepsiyon önemli rol oynamaktadır. Propriosepsiyon; ek-lem kapsülü, ligament, kas, tendon ve deride bu-lunan mekanoreseptörlerden alınan nöral uyarıların bütünü olarak ifade edilmektedir (36). Mekanoreseptörler her ne kadar dokunma, basınç ve proprioseptif duyunun iletiminde rol alsa da, son zamanlarda ağrı iletiminde de rol aldığı ifade edilmektedir (37). Bazı ağrılı durum-ların postüral stabiliteye etkisini araştıran çalışmalar bulunmaktadır. Aydoğ ve ark.nın yaptıkları bir çalışmada romatoid artrit varlığının postüral stabiliteyi olumsuz etkilediği bildirilmiştir (38). Akbari ve ark. tarafından yapılan çalışmada; akut ayak bileği bağ yaralanmalarının propriosepsiyon kaybına neden olarak postüral stabiliteyi olumsuz etkilediği ifade edilmiştir (39).
Plantar fasyanın propriosepsiyona etkisini araştıran çalışma bulunmamakla birlikte; liga-mentöz yapısı gereği içerisinde proprioseptif reseptörlerin varlığı dışlanamaz. PF varlığının propriosepsiyonu bozarak dengeyi olumsuz et-kileyebileceği düşünülebilir. Ağrının derin duyu akışını engellemesi dengeyi bozmuş olabilir (40). Çalışmamızda OSI değerlerinde oluşan değişimler bu varsayımı desteklemektedir.
Uygulamalar sırasında hissedilen ve uygulama sonrası 1-2 güne kadar devam edebilen ağrı dışında herhangi bir yan etki görülmedi. Bu yan etki nesnel olarak değerlendirilmemekle birlikte, hastaların tamamı iğne ağrısından şikâyet et-mişlerdir. Bu durumun takip oranının düşme-sinde önemli bir etken olduğu söylenebilir.
Çalışmada hasta grubuna altı haftalık egzersiz programı verildi. PF tedavisinde egzersiz uygu-lamasının etkinliği göz önüne alındığında; hasta-lardaki klinik iyileşmede egzersizin proloterapi-den daha önemli paya sahip olduğu düşünülebilir. Bununla birlikte çalışmamızda sadece egzersiz tedavisi alan bir grup bulunmadığı için bunu ifade etmek zordur.
Araştırmanın eksik yönleri olarak; hasta sayısının azlığı, kontrol grubu bulunmaması ve değerlendirmenin üç ay gibi kısa bir sürede yapılmış olması söylenebilir. Her ne kadar seçilen hastalar uzun süredir yakınması olan ve daha önce çeşitli konservatif yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılmış hastalar olsa da, proloterapi grubuna karşılık bir kontrol grubu tasarlansaydı, uygulamanın etkinliği olumlu veya olumsuz anlamda daha iyi gösterilebilirdi. Ayrıca üçüncü ayda hastalardan beklenilen tedavi yanıtı alınmış olmasına rağmen, sonraki aylarda hastaların takibi yapılmadığından olası olumsuzluklar tespit edilemedi. Yukarıdaki sebepler proloterapinin etkin bir tedavi yöntemi olduğunu söylemeden önce bazı çekinceler konmasına neden olmaktadır.
Sonuç olarak; çalışmamızın PF tedavisinde pro-loterapi uygulamasının etkinliğini araştıran az sayıdaki çalışmadan birisi olduğu ifade edilebilir. Proloterapi uygulaması; klinisyenin deneyimi doğrultusunda kolaylıkla uygulanabilen ve kon-servatif yöntemlerle tedavi edilemeyen PF vaka-larında tercih edilebilecek bir yöntem olarak görünmektedir. Bununla birlikte, daha etkin te-davi yöntemlerini belirlemek için iyi ta-sarımlanmış çalışmalara gerek duyulmaktadır. Aynı zamanda proloterapi uygulamasında stan-dart tedavi rehberlerinin oluşturulabilmesi için de geniş kapsamlı çalışmalar gerekmektedir.

Cite this article as: Apaydın AH, Orscelik A, Yildiz Y. The effects of prolotherapy in recreational athletes with plantar fasciitis Turk J Sports Med. 2018;53:37-46.

Kaynaklar

1. Rompe JD. Plantar fasciopathy. Sports Med Arthrosc. 2009 Jun;17(2):100-4.
2. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(6):338-46.
3. Wearing SC, Smeathers JE, Urry SR, et al. The patho-mechanics of plantar fasciitis. Sports Med. 2006;36(7): 585-611.
4. Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician. 2011;84(6):676-82.
5. Rosenbaum AJ, DiPreta JA, Misener D. Plantar heel pain. Med Clin North Am. 2014;98(2):339-52.
6. Buchbinder R. Clinical practice. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350(21):2159-66.
7. Toomey EP. Plantar heel pain. Foot Ankle Clin. 2009;14(2):229-45.
8. Acevedo JI, Beskin JL. Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int. 1998;19(2):91-7.
9. Dyck DD Jr, Boyajian-O’Neill LA. Plantar fasciitis. Clin J Sport Med. 2004;14(5):305-9.
10. DeChellis DM, Cortazzo MH. Regenerative medicine in the field of pain medicine: Prolotherapy, platelet-rich plasma therapy, and stem cell therapy-Theory and evidence. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2011;15(2):74-80.
11. Yildiz Y, Apaydin AH, Seven MM, et al. The effects of prolotherapy (hypertonic dextrose) in recreational athletes with patellofemoral pain syndrome. J Exp Integr Med. 2016;6(2):53-6.
12. Weiss L. Prolotherapy. In: Weiss L, Silver JK, Lennard TA, Weiss JM, Eds. Easy Injections. Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2007. p. 166-71.
13. Nair LS. Prolotherapy for tissue repair. Transl Res. 2011;158(3):129-31.
14. Rabago D, Slattengren A, Zgierska A. Prolotherapy in primary care practice. Prim Care. 2010;37(1):65-80.
15. Parraca JA, Olivares PR, Carbonell Baeza A, et al. Test-Retest reliability of Biodex Balance SD on physically active old people. J. Hum Sport Exerc. 2011;6(2):444-51.
16. Smith BS, Burton B, Johnson D, et al. Effects of wearing athletic shoes, five‐toed shoes, and standing barefoot on balance performance in young adults. Int J Sports Phys Ther. 2015;10(1):69-74.
17. Roos EM, Brandsson S, Karlsson J. Validation of the foot and ankle outcome score for ankle ligament reconstruction. Foot Ankle Int. 2001;22(10):788-94.
18. Karatepe AG, Günaydın R, Kaya T, et al. Validation of the Turkish version of the foot and ankle outcome score. Rheumatol Int. 2009;30(2):169-73.
19. Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int. 2004;25(5):303-10.
20. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, et al. Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003 May;85-A(5):872-7.
21. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Correlation of heel pain with body mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg. 2001;40(6):351-6.
22. Cutts S, Obi N, Pasapula C, et al. Plantar fasciitis. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(8):539-42.
23. Healey K, Chen K. Plantar fasciitis: current diagnostic modalities and treatments. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27(3):369-80.
24. Ryan MB, Wong AD, Gillies JH, et al. Sonographically guided intratendinous injections of hyperosmolar dextrose/lidocaine: a pilot study for the treatment of chronic plantar fasciitis. Br J Sports Med. 2009;43(4):303-6.
25. Kim E, Lee JH. Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis. PM R. 2014;6(2):152-8.
26. Tsai WC, Hsu CC, Chen CP, et al. Plantar fasciitis treated with local steroid injection: comparison between sonographic and palpation guidance. J Clin Ultrasound. 2006;34(1):12-6.
27. Yucel I, Yazici B, Degirmenci E, et al. Comparison of ultrasound-, palpation-, and scintigraphy-guided steroid injections in the treatment of plantar fasciitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(5):695-701.
28. Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. Am J Sports Med. 2008;36(11):2100-9.
29. Gollwitzer H, Diehl P, von Korff A, et al. Extracorporeal shock wave therapy for chronic painful heel syndrome: a prospective, double blind, randomized trial assessing the efficacy of a new electromagnetic shock wave device. J Foot Ankle Surg. 2007;46(5):348-57.
30. Ibrahim MI, Donatelli RA, Schmitz C, et al. Chronic plantar fasciitis treated with two sessions of radial extracorporeal shock wave therapy. Foot Ankle Int. 2010;31(5):391-7.
31. Malay DS, Pressman MM, Assili A, et al. Extracorporeal shockwave therapy versus placebo for the treatment of chronic proximal plantar fasciitis: results of a randomized, placebo-controlled, double-blinded, multicenter intervention trial. J Foot Ankle Surg. 2006;45(4):196-210.
32. Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, et al. Extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) with a new-generation pneumatic device in the treatment of heel pain A double blind randomised controlled trial. Acta Orthop Belg. 2008;74(1):98-101.
33. Rompe JD, Decking J, Schoellner C, et al. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2003;31(2):268-75.
34. Speed CA, Nichols D, Wies J, et al. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. A double blind randomised controlled trial. J Orthop Res. 2003;21(5): 937-40.
35. Balaban Ö, Nacır B, Erdem H, et al. Denge fonksiyonunun değerlendirilmesi. J Phys Med Rehabil Sci. 2009;12:133-9.
36. Aydin T, Yildiz Y, Yildiz C, et al. Proprioception of the ankle: a comparison between female teenaged gymnasts and controls. Foot Ankle Int. 2002;23(2):123-9.
37. Schleip R. Fascial plasticity-a new neurobiological explanation. J Bodywork Mov Ther. 2003;7:11-9,104-16.
38. Aydoğ E, Bal A, Aydoğ ST, et al. Evaluation of dynamic postural balance using the Biodex Stability System in rheumatoid arthritis patients. Clin Rheumatol. 2006; 25(4):462-7.
39. Akbari M, Karimi H, Farahini H, et al. Balance problems after unilateral lateral ankle sprains. J Rehabil Res Dev. 2006;43(7):819-24.
40. Sekir U, Yildiz Y, Hazneci B, et al. Effect of isokinetic training on strength, functionality and proprioception in athletes with functional ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(5):654-64.