Koroner Kalp Hastalığı ve Egzersiz

Öz

Koroner kalp hastalığı kronik bir süreçtir ve hastalığın ilerlemesi hastaların fonksiyonel kapasitelerinin hızlıca değişmesine sebep olabilmektedir. Koroner kalp hastalığında uygun egzersiz tedavisi ile hastaların yaşam kalitelerini yükseltebilir. Bu yazıda koroner kalp hastalığına sahip olan bireyler için güvenli egzersiz programların nasıl oluşturmamız gerektiği açıklanmıştır.

Giriş

Amerikan Kalp Derneği sedanter yaşam tarzının koroner kalp hastalığı (KKH) açısından major risk faktörü olduğunu belirtmektedir. (1) KKH gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde başta gelen ölüm sebebi olmaya devam ederken (2), gelişmiş ülke kategorisine giren Amerika Birleşik Devletleri’nde 2005 yılında hayatını kaybeden her beş kişiden birinde ölüm sebebi olarak bildirilmiştir. (3) Amerika Birleşik Devletleri’nde 2006 yılında 1.76 milyon hasta KKH teşhisi ile hastanelerden taburcu edilmiş ve bu hastaların yıllık maliyeti 165.4 milyar Amerikan doları olarak açıklanmıştır. (3) Ülkemizdeki rakamlar ise çok net değildir.

KKH sonucunda myokard infaktüsü, kalp durması ve unstabil anjina pektoris oluşabilir. KKH’nın özellikle 35 yaş üzerinde ölüme neden olma olasılığı artmaktadır. (4) KKH’ın başlıca sorumlusu koroner ateroskleroz ve trombozisin ilerlemesidir. Günümüzde ateroskleroz patogenezi sadece damarlarda yağ birikimi şeklinde değil, endotelyal disfonksiyon ve kronik enflamasyonun kademeli olarak artışı şeklinde açıklanmaktadır. (5, 6) Bu nedenle KKH’dan korunmak için endotelyal disfonksiyon ve enflamasyonun düzeltilmesi öncelikli hedefler haline gelmektedir. Korunma, erken tanı ve tedavi oldukça önemlidir. Genetik yatkınlık (düşük LDL reseptör eksikliği) önemlidir, fakat çevresel şartlardan etkilenen yaşam tarzının asıl belirleyici faktör olduğu belirtilmektedir. (7) KKH açısından düşük riskli yaşam tarzı KKH’nın oluşmasını kolaylaştıran genlerin aktivasyonunu azaltıyor olabilir. Ayrıca sigara, hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, ailede 60 yaşından önce geçirilmiş Mİ gibi risk faktörleri de KKH oluşum olasılığını arttırmaktadır. (8, 9)

KKH olan bireylerde hayatta kalımın major klinik ve anjiografik belirteçleri sol ventrikül fonksiyonu, koroner aterosklerozisin anatomik genişliği ve ciddiyeti, iskeminin şiddeti, anjinanın şiddeti ve genel sağlık durumu olarak sayılabilir.

KKH’nın tedavisinde fiziksel aktivite, kilo kontrolü, sigaranın bırakılması, kan basıncı kontrolünün sağlanması, kandaki yağ düzeylerinin kontrolünün sağlanması, diyabetin kontrolü, ilaç kullanımı (antiplatelet, beta blokerler, renin-anjiotensin-aldosteron sistemi blokerleri, nitratlar, kalsiyum antagonistleri, ranolazine) gibi birçok yöntem birlikte kullanılmaktadır. Ayrıca KKH olan bireylerin yıllık influenza aşılarını yaptırmaları da önerilmektedir. (10)

Düzenli egzersiz KKH açısından yarar sağlamakla birlikte, KKH risk faktörlerinin modifikasyonuna da yardımcı olmaktadır. Özellikle egzersiz toleransının artması, miyokardiyal ve periferal perfüzyonun artması sayesinde morbidite ve mortalitede önemli değişiklikler olmaktadır. (11,12) Fakat, bu olumlu etkilerin temel mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Araştırmalarda bu durumun endotelyal fonksiyonların düzelmesi ve enflamasyonun azalmasına bağlı olabileceği belirtilmektedir. (13, 14, 15, 16, 17)

Beyin natriüretik peptid (BNP)’in KKH gelişimi riski açısından belirteç olarak kullanılması güncel tartışma konularındandır. BNP kalpte ventrikül myositlerinin gerilmesine yanıt olarak salınmaktadır. BNP’nin akut koroner sendromlarda mortalitenin güçlü bir belirleyicisi olduğu, kronik koroner sendromlarda ise güçlü bir prognostik belirteç olabileceği belirtilmiştir. BNP’nin sol ventrikül sistolik disfonksiyonu derecesi ile birlikte değerlendirilebileceği vurgulanmıştır (18).

DİNAMİK EGZERSİZ
KKH olan bireyler dinamik egzersizlere normal bireyler gibi yanıt verebilecekleri gibi, miyokard iskemisi, geri dönüşümsüz miyokard nekrozu yada iletim sistemi anormallikleri de gösterebilmektedirler. Kardiyovasküler bozukluğun büyüklüğü hastalığın şiddeti ile doğru orantılı olmaktadır. Azalmış iş toleransı sıklıkla kalp atım hacmi ve kalp hızının azalmış olmasına bağlıyken arteriovenöz (A-V) O2 farkı pek değişmemektedir. Arteriyel kan basıncı yanıtı artmış, normal yada azalmış olabilir. Kan basıncının azalmış olması sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş ve/veya myokard iskemisi olan bireyler için oldukça kritik öneme sahiptir. Miyokard lezyonları da sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna yol açabilmektedir. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ilerlediği zaman kalp hızının artışı, kalp atım hacmi azalmasını tam olarak karşılamamaya başlar. Dokuların artan O2 ihtiyacı A-V O2 farkının artması ile sağlanabilmektedir.

Koroner arter çapının %70’inden fazlasının aterosklerozdan etkilenmesi durumunda egzersiz sırasında koroner yetmezlikle karşılaşılmaktadır. Bu nedenle egzersizle ortaya çıkan semptom olmaması koroner arterlerde ateroskleroz olmadığı anlamına gelmemektedir. Koroner damarların ateroskleroz oranı arttıkça egzersizle tetiklenebilecek koroner yetmezlik riski de artmaktadır. Tutulan damar sayısı da önemlidir ve sayı arttıkça iş kapasitesi de doğru orantılı biçimde azalma göstermektedir. (19) Lezyonların yapısı ile görülen semptomlar doğru orantılı olmayabilir. Bir hastanın bir koroner arterinde daralma varken düşük şiddetli aktivite ile anjina semptomları ortaya çıkabilmektedir. Diğer bir hasta ise 2-3 koroner arterinde daralma varken, kollateral damarların gelişimi sayesinde daha yüksek iş kapasitesine sahip olabilmekte ve semptomsuz bir yaşam sürebilmektedir. Bu nedenle fonksiyonel sınıflamalar daha fazla yol gösterici olabilmektedir. (20) (Tablo-1)

Tablo 1. New York Kalp Derneği Sınıflaması

Egzersizle Tetiklenen İskemi
KKH olan bireylerde egzersizle birlikte miyokardın O2 gereksinimi arttığından iskemi oluşma olasılığı da daha fazladır. Bu durum büyük ölçüde sistol sonu hacminin ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun azalmasıyla oluşmaktadır. İskemi EKG’de ST segment değişiklikleri ile gözlenebilmektedir. EKG’deki ST segment depresyonu lokalizasyon belirtmeden subendokardiyal iskemiyi işaret ederken, ST segment elevasyonu transmural iskemiyi gösterir ve olası iskemi lokalizasyonu hakkında bilgi vermektedir. Ayrıca miyokard perfüzyon ölçümleri ile de kalbin iskemiden etkilenme derecesi değerlendirilebilmektedir.

KKH olan bireylerde iskemi genellikle belirli bir egzersiz eşiğinde ortaya çıkmaktadır. Bu eşik kalp hızı ve sistolik kan basıncının çarpımı ile hesaplanan hız-basınç ürünü (double product) ile değerlendirilebilir. İskeminin başladığı egzersiz eşiğini yükseltmek için dinamik kol egzersizlerinin faydalı olduğu bildirilmiştir. (22) Supin pozisyonda yapılan egzersizlerde ise santral kan hacminin artmasına bağlı olarak diastol sonu hacminin artması nedeniyle eşik seviyesi düşmektedir. (23)

STATİK EGZERSİZ
Statik egzersizler miyokardda basınç yükü oluştururken, sistolik ve diastolik basınçların artmasına sebep olurlar. Statik egzersizlerin diastolik basıncı artırması sonucunda koroner arterlerin kanla dolma etkinliğini arttığı ve böylece iskemi eşiğinin yükseldiği bildirilmiştir. (24) Bu nedenle KKH olan bireylerde dinamik egzersizlerin yanı sıra statik egzersizlerin de egzersiz programına eklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. (25) Ağırlık (rezistans) egzersizlerinin vücut kompozisyonuna, glikoz metabolizmasına, plazma lipid ve proteinlerine, kardiyovasküler dinamiklere ve yaşam kalitesine faydalı etkileri bulunmaktadır. Rezistans egzersizleri kemik mineral dansitesini, VO2 max düzeylerini, kas kuvvetini, yağsız vücut kitlesini, insülin sensitivitesini, HDL kolesterolü, bazal metabolik hızı ve hastanın kendini iyi hissetme düzeyini artırırken, glikoza insülin cevabını, bazal insülin düzeylerini, istirahat kan basıncını, vücudun yağ yüzdesini, LDL kolesterolü, trigliserid düzeylerini azaltmaktadır. (26,27,28,29,30,31)

KKH için rezistans egzersizleri planlaması Tablo-2’de sunulmuştur. (Tablo 2)

Tablo 2. KKH için Önerilen Rezistans Egzersizleri

Egzersizle epikardiyal koroner damarlarda ve damar endotelyal fonksiyonlarında gelişme olduğu belirtilmiştir. (34) Tekrarlanan kısa süreli, şiddetli egzersizlerin 4 hafta içinde endotelyal kaynaklı vazodilatasyonda gelişme sağladığı ve düzenli egzersizlerin sedanterlerde yaşa bağlı vazodilatasyon azalmasına da karşı koyduğu, böylelikle değerleri normale döndürdüğü bildirilmiştir. (35) Aynı zamanda düzenli egzersizle aterosklerozis oluşmasını engelleyen sitokinlerin de oluşumu artmaktadır. (36)

Uzun ve şiddetli antrenmanlarla hız-basınç ürünü artmakta ve iskemik ST depresyonu daha kolay ortaya çıkmaktadır. (37) KKH olan bireylerde antrenmanla gerçekleşen gelişme miyokardın etkinliğinin artmasına bağlı olabilir. Aynı zamanda A-V O2 farkının artmış olması da ventriküler fonksiyonlar henüz gelişme göstermeden egzersiz kapasitesinin artmasına yardım etmektedir. (38) Antrenmanın KKH’na olan faydaları Tablo-3’te görülmektedir. (Tablo 3)

Tablo 3. KKH İçin Antrenmanın Faydaları

Aerobik egzersizlerin KKH açısından faydalı etkileri oldukça fazladır, maksimal kardiyak debide, periferal oksijen dağılımında, fibrinolizis fonksiyonlarında, HDL düzeylerinde, endotelyal fonksiyonlarda, miyokard kan akımında, vücudun kondisyon düzeyinde, egzersiz kapasitesinde ve hayat kalitesinde artma sağlarken, miyokardiyal oksijen gereksinimini, insülin direncini, trigliserid düzeylerini, vücudun fazla kilolarını, dinlenim kan basıncını, depresyonu, vücudun enflamasyon cevabını (CRP düzeyleri), kan pıhtılaşmasını ve sempatik hiperaktiviteyi azaltmaktadır. (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50)

Egzersizin koroner arterler üzerinde de faydalı etkileri vardır. Düzenli egzersizlerin koroner akım rezervini, koroner kollateral dolaşımı, iskemiye karşı toleransı, miyokardiyal kapiller yoğunluğu, ventrikül fibrilasyon eşiğini, epikardiyal koroner arter büyüklüğünü artırdığı belirtilirken, aterosklerozisi, morbiditeyi ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. (51) Ortalama yaşları 63 olan ve hafif-orta şiddette fiziksel aktivite yapan koroner arter hastalarında 5 yıllık izlem sonucunda mortalitenin anlamlı bir şekilde düştüğü gösterilmiştir. (52)

44.452 hasta üzerinde 2 yıl boyunca yapılan bir çalışmada total fiziksel aktivite, yürüme, koşu ve ağırlık çalışmalarının KKH riskini azalttığı belirtilmiştir. (53)

Birçok çalışma Mİ geçiren hastaların taburcu olduktan sonra egzersiz yapmalarının yararlarını ortaya koymuştur. (54, 55, 56) Mİ geçirildikten 5 gün sonra egzersizlere başlanabileceği belirtilmiştir. (57)

Egzersizlerin havanın temiz olduğu yerlerde yapılması önerilmektedir. Yapılan bir çalışmada hava kirliliğinin KKH olan bireylerde ST depresyonunu tetiklediği ve miyokardiyal iskemiye yol açtığı bildirilmiştir. (58)

Mortalitenin azaltılması için düzenli yürüyüş yada bahçe işleri yapılması gibi hafif-orta şiddetli aktiviteler yeterli olabilmektedir. (52)

Şiddetli egzersiz yapılması ise KKH’da morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. (59)

KKH için aerobik egzersiz planlanması Tablo-4’te sunulmuştur. (Tablo 4)

Tablo 4. KKH için Önerilen Aerobik Egzersizler

Tablo 5. Egzersiz Testinin Göreceli Kontrendikasyonları

Tablo 6. Egzersiz Testinin Kesin Kontrendikasyonları

EKG kaydı egzersize başlamadan alınmaya başlanmalı ve test sonrasında toparlanma döneminde de sürdürülmelidir. Test sırasında sistolik basınç yetersizliği olursa bu durum sol ventrikül disfonksiyonunu yada yetmezliğini gösterebilir. Bu nedenle testin her kademesinin son 20-30 saniyelik bölümünde steteskop ve civalı manometre ile kan basıncı ölçülmelidir. Test sırasında eşzamanlı ölçümlerin yapılması sayesinde test sonlandırılma kriterleri de kolayca saptanabilmektedir. (Tablo-7)

Tablo 7. Egzersiz Testinin Sonlandırılma Endikasyonları

Egzersiz Seçimi
Egzersiz seçiminde bireylerin içinde bulundukları risk sınıflaması da göz önüne alınmalıdır. (Tablo 8 , 9, 10) Genellikle büyük kas gruplarının katıldığı, dinamik tipte egzersizler KKH olan bireyler tarafından iyi tolere edilirler. Yürüyüş, jogging, koşu, bisiklet, yüzme gibi aktif spor dalları dayanıklılık antrenmanı etkisini gerçekleştirirler. Hangi tipteki egzersizin seçileceği, hastanın klinik durumu, egzersiz toleransı, hastanın ilgisi ve becerisi gibi değişkenlerden de etkilenmektedir. Miyokard infarktüsü yada cerrahi sonrası dönemde sabit cihazlardan (bisiklet ergometresi, koşu bandı, kürek vb.) faydalanılabilir. KKH olan bireylerde kol ergometresi ile kol dayanıklılığının arttırıldığı gösterilmiştir.(60) Düşük risk grubundaki hastalar için rezistans egzersizleri tanımlanmıştır ve kas kuvvetlerinde belirgin artış olduğu belirtilmiştir. (60, 62)

Tablo 8. Düşük Risk Düzeyindeki Hastalar

Tablo 9. Orta Risk Düzeyindeki Hastalar

Tablo 10. Yüksek Risk Düzeyindeki Hastalar

Kalp hızı ile enerji harcaması doğru orantılıdır ve kalp hastaları için egzersiz yoğunluğunun belirlenmesinde çok kullanışlıdır. Hedef kalp hızı genellikle 220-yaş formülü ile hesaplanmaktadır ve hedef kalp hızının %50-80’i ile egzersiz yapılabilir. 220-yaş formülü revize edilerek 208- (0.7 x yaş) şeklinde sunulmuş ve hata oranının daha az olduğu bildirilmiştir (63). Egzersiz testi uygun kalp hızını belirlemekte kullanılabilir. Örneğin, 142 atım/dk düzeyinde hastanın semptomları başlamışsa, güvenli aralığın 142’nin altında olduğu anlaşılır. Bu durumda 120-130 kalp atım hızı aralığında egzersiz yapılmasında fayda vardır. Haftada en fazla %10’luk artışla semptomların ortaya çıktığı kalp atım hızı da yukarıya çekilebilmektedir. Düşük egzersiz kapasitesine sahip hastalarda (<5 MET) egzersizin %40-50 gibi düşük yoğunlukta başlatılması ve egzersiz tipi olarak yürümenin seçilmesinde fayda vardır. Başlangıç egzersiz yoğunluğu için 2-3 MET’in yada istirahat kalp hızının 20-30 atım üstünün de kullanılabileceği belirtilmiştir. (64)

Algılanan efor zorluk derecesi (Borg Skalası) de egzersiz yoğunluğunun hesaplanmasında kullanılabilir. (65) Algılanan efor zorluk derecesi VO2 max ve kalp hızı ile ilişkilidir. 6’dan 20’ye kadar olan skala kullanılabildiği gibi 0’dan 10’a kadar olan skala da kullanılabilmektedir. (65) Haftada en az 3 gün aerobik tipte egzersiz yapılmalı ve bir seansta 200-300 kcal harcanması hedeflenmelidir. Haftalık egzersiz sıklığı mümkün olduğunca artırılmalıdır. KKH olan bireylerin orta yoğunlukta egzersizle haftalık enerji harcamaları 1600 kcal olduğunda belirgin yarar gördükleri bildirilmiştir. (66) Egzersiz sıklığının haftada 5 günden fazla yapılması ortopedik sorunları artırabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Hastaların düzenli olarak kan basıncı ölçümleri de yapılmalıdır.

Nekahet Döneminde Egzersiz
Hastalar Mİ sonrası hastanede iken yada taburcu olduktan hemen sonra gözlem altında egzersiz programlarına başlayabilirler. Bu egzersiz programının yoğunluğu oldukça düşük olmalıdır. Yürüme, jimnastik hareketleri yada kondisyon bisikleti bu amaçla kullanılabilmektedir. Hastaneden çıktıktan sonra düşük düzeyli koşu bandı testi uygulanıp, uygun egzersiz programına karar vermek en iyi yaklaşımdır. Planlanan egzersizin yazılı olarak hastaya verilmesi önemlidir ve içerisinde egzersizin tipi, süresi, sıklığı ve şiddeti belirtilmelidir. Bu dönemde hastaların egzersiz yaparken gözlenmesinde fayda vardır.

Bazı hastalar bu dönemde düşük düzeyli egzersiz testini tamamlayamaz yada yapmak istemezler. Bu durumda egzersiz reçetesi hastanın klinik durumu, yaşı ve önceki egzersiz düzeyi göz önüne alınarak düzenlenmelidir. Egzersiz sırasında dinlenim kalp hızının 30-40 atım üzerine çıkmamak genellikle düşük egzersiz yoğunluğunun elde edilmesini sağlayacaktır. Bu dönemde jogging, koşu, dağ gezisi, basketbol, tenis gibi spor aktivitelerinden uzak durulması gereklidir. Yüksek dirençli ağırlık çalışmaları ve izometrik egzersizler de önerilmeyen egzersiz grubu içerisindedirler.

Nekahet Sonrası Dönemde Egzersiz
Mİ yada cerrahi işlemden (bypass) 12-16 hafta sonrasında egzersiz yoğunluğu hastanın da ilgi duyduğu spor branşları dikkate alınarak artırılabilir. Bu dönemde egzersiz testi yapılarak egzersiz reçetesi planlanması gereklidir. Test hastanın egzersizlerini gözlem altında yapıp yapmayacağı konusunda da bizlere bilgi verebilir. Gözlem altında egzersiz yapması gerekmeyen bir hastada egzersiz yoğunluğu hedef kalp hızının %60-75’i olarak seçilebilir ve günde 30-60 dk olmak üzere haftanın 4-5 günü egzersiz yapması önerilebilir. Egzersiz öncesinde ve sonrasında 5-10 dk ısınma ve soğuma periyotlarına yer verilmelidir. Bu dönemde yol bisikleti ve jogging tipi spor aktiviteleri yapılabilirken, yarışmalı sporlardan uzak durulması önerilmektedir.

Koroner Arter Bypass Greft (KABG) Cerrahisi Sonrası Egzersiz
Hastalar post-op dönemde göğüs duvarı ağrısı çekebilirler ve sıklıkla safen ven çıkartıldığı için bacak egzersizlerini yapmak istemezler. Hastaları egzersize motive etmek bu dönemde kolay olmayabilir. Egzersiz planlanmasında genel kurallara uyulmakla birlikte göğüs duvarı ve bacak bölgelerine spesifik olarak yaklaşılmasında fayda vardır.

Yavaş yürümeye ek olarak, pektoral ve bacak kaslarının kuvvetini ve esnekliğini artırmak amacıyla cimnastik hareketleri verilmelidir. Göğüs duvarı fonksiyonlarının yeniden kazanılması için derin soluma, omuz silkme, kolun dairesel hareketleri, duvarda şınav gibi egzersizlerin eklenmesi faydalıdır. Bu aktivitelere post-op 5. günde başlanabilir.

Sonuç

KKH günümüzün en önemli sorunlarından birisidir. KKH risk faktörlerinin bilinmesi ve bunlardan kaçınılması sayesinde hastalıktan korunma sağlanabilmektedir. Egzersiz tedavisi KKH tedavisinin çok önemli bir parçası olup ihmal edilmemeli, gelişigüzel verilmemeli, mümkünse spor hekimliği uzmanlarınca reçetelendirilmeli ve izlenmelidir.

Kaynaklar

1. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003;107(24):3109-3116.
2. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases: Part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation. 2001 Dec 4;104(23):2855-64.
3. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [published correction appears in Circulation. 2009;119(3):e182]. Circulation. 2009;119(3):480-486.
4. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update. Dallas: American Heart Association, 2002.
5. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352(16):1685–95.
6. Lusis AJ. Atherosclerosis. Nature 2000;407(6801):233–41. [6] Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340(2):115–26.
7. Cooper R, Cutler J, Desvigne-Nickens P, et al. Trends and disparities in coronary heart disease, stroke, and other cardiovascular diseases in the United States. Circulation 2000; 102:3137-3147.
8. Pryor DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Estimating the likelihood of severe coronary artery disease. Am J Med 1991;90(5):553-562.
9. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, et al. Development and valida- tion of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score [published correction appears in JAMA 2007;297(13):1433]. JAMA. 2007;297(6):611-619.
10. Gurfinkel EP,dela Fuente RL, Mendiz O, et al.Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions: the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation 2002;105(18):2143-2147.
11. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116(10):682–92.
12. Gielen S, Schuler G, Hambrecht R. Exercise training in coronary artery disease and coronary vasomotion. Circulation 2001;103(1):E1–6.
13. Hambrecht R, Adams V, Erbs S, et al. Regular physical activity improves endothelial function in patients with coronary artery disease by increasing phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase. Circulation 2003;107(25): 3152–8.
14. Walther C, Mobius-Winkler S, Linke A, et al. Regular exercise training compared with percutaneous intervention leads to a reduction of inflammatory markers and cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15(1):107–12.
15. Milani RV, Lavie CJ, Mehra MR. Reduction in C-reactive protein through cardiac rehabilitation and exercise training. J Am Coll Cardiol 2004;43(6):1056–1061.
16. Kim YJ, Shin YO, Bae JS, et al. Beneficial effects of cardiac rehabilitation and exercise after percutaneous coronary intervention on hsCRP and inflammatory
17. cytokines in CAD patients. Pflugers Arch 2008;455(6):1081–8.
18. Caulin-Glaser T, Falko J, Hindman L, et al. Cardiac rehabilitation is associated with an improvement in C-reactive protein levels in both men and women with cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil 2005;25(6):332–6 quiz 337-338.
19. Charlotte Kragelund, Bjørn Grønning, Lars Køber, et al. N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide and Long-Term Mortality in Stable Coronary Heart Disease N Engl J Med 2005;352:666-75.
20. Fisher L, Kennedy JW, Chaitman BJ, et al. Diagnostic quantification of CASS (coronary artery surgery study): clinical and exercise test results of coronary artery disease. A multivariate approach. Circulation 1981;63:987-1000.
21. Naughton J, Haider R. Methods of exercise testing. In: Naughton J, Hellerstein HK, Mohler IC, eds. Exercise Testing and Exercise Training in Coronary Heart Disease. New York:Academic Press, 1973:79-91.
22. Ozdemir C, Saka T, Asil H, et al. Soccer related sudden deaths in Turkey Journal of Sports Science and Medicine (2008) 7, 292-298.
23. Clausen JP, Trap-Jensen J. Heart rate and arterial blood pressure during exercise in patients with angina pectoris. Circulation 1976;53:436-442.
24. Thadani V, West RO, Mathew TM, et al. Hemodynamics at rest and during supine and sitting bicycle exercise in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1977;39:776-783.
25. Kerber RE, Miller R, Najjar S. Myocardial ischemia effects of isometric, dynamic and combined exercise in coronary artery disease. Chest 1975;67:388-394.
26. American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Exercise Prescription. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
27. Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, et al. Recommendations for resistance training in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:352–61.
28. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update. A scientific statement from the American heart Association council on clinical cardiology and council on nutrition, Physical Activity, and metabolism. Circulation 2007;116:572–84.
29. Cornelissen VA, Fagard RH. Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2005;23:251–9.
30. Treuth MS, Hunter GR, Kekes-Szabo T, et al. Reduction in intra-abdominal adipose tissue after strength training in older women. J Appl Physiol 1995;78:1425–31.
31. Treuth MS, Ryan AS, Pratley RE, et al. Effects of strength training on total and regional body composition in older men. J Appl Physiol 1994;78:614–20.
32. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, et al. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes care 2002;25:2335–41.
33. Ben-Ari E, Kellermann JJ, Rothbaum DA. Effects of prolonged intensive versus moderate leg training on the untrained arm exercise response in angina pectoris. Am J Cardiol 1987;59:231-234.
34. Cinquegrana G, Spinelli L, D’Aniello L, et al. Exercise training improves diastolic perfusion time in patients with coronary artery disease. Heart Dis 2002;4:13-17.
35. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000;342:454.
36. DeSouza CA, Shapiro LF, Clevenger CM, Dinenno FA, Monahan KD, Tanaka H, et al. Regular aerobic exercise prevents and restores age-related declines in endothelium-dependent vasodilation in healthy men. Circulation. 2000;102:1351.
37. Smith JK. Exercise and atherogenesis. Exerc Sport Sci Rev. 2001;29:49-53.
38. Ehsani A, Heath GW, Hagberg JM, et al. Effects of 12 months of intense exercise training on ischemic ST-segment depression in patients with coronary artery disease. Circulation 1981;64:1116-1124.
39. Keteyian SJ, Duscha BD, Brawner CA, et al. Differential effects of exercise training in men and women with chronic heart failure. Am Heart J 2003;145:912-918.
40. Rauramaa R, Li G,Vaisanens B. Dose-response and coagulation and hemostatic factors. Med Sci Sports Exerc 2001;33:s516–20.
41. Gielen S, Hambrecht R.Effects of exercise training on vascular function and myocardial perfusion. Cardiol Clin 2001;9:357–68.
42. Goldsmith Rl, Bloomfield DM, Rosenwinkel ET. Exercise and autonomic function. Coron Artery Dis 2000;11:129–35.
43. Brochu M, Poehlman ET, Savage P,et al. Modest effects of exercise training alone on coronary risk factors and body composition in coronary patients. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:180–8.
44. Williamsm A, Ades PA, Hamml F,et al. Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation: an update. Am Heart J 2006;152:835–41.
45. Witt BJ, Jacobsens J, Westons A, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol 2004;44:988–96.
46. Lesperance F, Frasure–smith N, Talaji CM. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psychosom Med 1996;58:99–110.
47. Schleifers J, Macari-hinson MM, Coyle DA, et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989;149:1785–9.
48. Dunn AL, Trivedi MH, O'Neal HA.Physical activity dose-response effects on outcomes of depression and anxiety. Med Sci Sports Exerc 2001;33(suppl):s587–97.
49. Oldridge N, Gottlieb M, Guyatt G, et al. Predictors of health-related quality of life with cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:95–103.
50. Milani RV, Lavie CJ, Cassidy MM.Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on depression in patients after major coronary events. Am Heart J 1996;132:926–32.
51. El-sayed MS, El-sayed AZ, Ahmadizad A. Exercise and training effects on blood haemostasis in health and disease: an update. Sports Med 2004;34:181– 200.
52. Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, et al. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc. 2009 Apr;84(4):373-83. Review.
53. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart disease. Circulation. 2000;102: 1358 –1363.
54. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Exercise Type and Intensity in Relation to Coronary Heart Disease in Men JAMA, October 23/30, 2002—Vol 288, No. 16.
55. Andersen GS, Christansen P, Madsen S, et al. The value of regular, supervised training after acute myocardial infarction [Vaerdien af regelmaessig og overvaget fysisk traening efter akut myokardieinfarkt.]. Ugeskrift for laeger 1981;143(45):2952–2955.
56. Ballantyne FC, Clarke RS, Simpson HS, et al. The effect of moderate physical exercise on the plasma lipoprotein subfractions of male survivors of myocardial infarction. Circulation 1982;65(5):913–918.
57. Bertie J, King A, Reed N, et al. Benefits and weaknesses of a cardiac rehabilitation programme. Journal of the Royal College of Physicians of London 1992;26:147–51.
58. Bethell HJN, Mullee MA. A controlled trial of community based coronary rehabilitation. Br Heart J 1990;64:370–5.
59. Juha Pekkanen, MD; Annette Peters, PhD; Gerard Hoek, et al.
60. Particulate Air Pollution and Risk of ST-Segment Depression During Repeated Submaximal Exercise Tests Among Subjects With Coronary Heart Disease The Exposure and Risk Assessment for Fine and Ultrafine Particles in Ambient Air (ULTRA) Study Circulation. 2002;106:933-938.
61. Folsom AR, Arnett DK, Hutchinson RG,et al.Physical activity and incidence of coronary heart disease in middle-aged women and men. Med Sci Sports Exerc. 1997 Jul;29(7):901-9.
62. Flecher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. American Heart Association exercise standarts for testing and training:a statement for healthcare professionals. Circulation 2002;104:1694-1740.
63. Chaitman BR, Waters DD, Bourassa MG, et al. The importance of clinical subsets in interpreting maximal treadmill exercise test results: the role of multiple lead ECG systems. Circulation 1979;59:560-570.
64. Gibbons R, Balady GJ, Bricker T, et al. ACC/AHA 2002 guidelines update for exercise testing: summary article. Circulation 2002;106:1883-1892.
65. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol. 2001 Jan; 37(1):153-156.
66. American College of Sports Medicine. Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. 2nd ed. Champaign, IL:Human Kinetics,2003.
67. Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales. Champaign, IL:Human Kinetics, 1998.
68. Leon AS. Physical activity levels and coronary heart disease. Analysis of epidemiologic and supporting studies. Med Clin North Am 1985;69:3-20.