p-ISSN: 1300-0551
e-ISSN: 2587-1498

Nevzad Denerel1, Erdem Kaan2

1Sports Medicine Department, Dr. Burhan Nalbantoğlu State Hospital, Turkish Republic of Northern Cyprus
2Orthopaedics and Traumatology Department, Silivri State Hospital, İstanbul, Turkey

Anahtar Sözcükler: Futbol yaralanması, lateral diz ağrısı, proksimal tibiofibular eklem, proksimal sindesmoz yaralanması

Öz

Tibia ve fibulayı birbirine bağlayan; interosseöz membran ile anterior ve posterior tibiofibular bağlardan oluşan fibröz yapı "tibiofibular sindesmoz" olarak adlandırılır. Literatürde tibiofibular dislokasyon olmaksızın proksimal tibiofibular sindesmoz bağ yaralanmasının oldukça ender rastlanan bir durum olduğu görülmektedir. Bu olgu sunumunda, Türkiye Süper Liginde mücadele eden bir profesyonel futbolcuda meydana gelmiş proksimal tibiofibular sindesmoz yaralanması tartışılacaktır. Olgu 26 yaşında ve erkekti; maç sırasında rakibinin müdahalesi sonrası oyuna devam edememişti. Fizik muayenesinde, menisküs ve bağ testleri normal olmakla birlikte; fibula başı düzeyinde ödem, palpasyonla ağrı ve perküsyon ile tinel bulgusu saptandı. Ayrıca fibula başının mobilitesinde artış gözlendi. Fizik muayene ve radyolojik görüntüleme tetkikleri sonucunda, sporcuya "Proksimal Sindesmoz Sprain Evre-2" tanısı konuldu ve 4-6 hafta iyileşme süresi öngörüldü. Sporcunun rehabilitasyon süreci sonrası 30 gün içinde takımla birlikte çalışmalara katılması planlandı. Klasik ortopedi ve spor hekimliği ders kitaplarında proksimal tibiofibular eklem (PTFE) yaralanmalarını açıklayacak spesifik klinik test ve radyolojik belirtilere ilişkin bilgi olmadığı görülmektedir. Bu nedenle oldukça ender rastlanan PTFE yaralanmaları, bilgi ve deneyim eksikliği ile birleşince sıklıkla gözden kaçabilmektedir. Proksimal sindesmoz yaralanması ise daha da seyrek görülmekte ve bu nedenle klinik olarak şüphe duyulmadığı için tanı ve tedavide zorluklar yaşanmaktadır. Literatürde PTFE yaralanmaları incelendiğinde, bu olgu dislokasyon olmaksızın sindesmoz yaralanmasına değinen iki olgudan biri olarak öne çıkmaktadır. Sonuç olarak; proksimal sindesmoz yaralanmasına ilişkin daha geniş serilerle yapılacak çalışmalar, hekimlerin bilgi ve deneyim eksikliğinin giderilmesine yardımcı olacak, ayrıca tedavide izlenecek yolun belirlenmesini ve daha kısa sürede, daha efektif yanıt alınmasına aracı olacaktır.

Giriş

Proksimal tibiofibular eklem kompleksi, proksimal tibiofibular eklem ve tibiofibular sindesmozdan oluşur. Proksimal tibiofibular eklem, lateral tibial kondil ve fibula başı arasında oluşan sinovyal bir eklemleşmedir. Tibiofibular sindesmoz ise tibia ve fibulayı birbirine bağlayan, interosseöz membran ile anterior ve posterior tibiofibular bağlardan oluşan fibröz yapıdır. PTFE; kemik yapılara, muskuloligamentöz komplekse ve korunaklı pozisyonuna bağlı olarak doğal stabil bir eklemdir (1). Eklemin majör stabilizatörleri arasında, eklem kapsülünü kalınlaştırarak stabiliteye katkı sağlayan anterosuperior ve posterosuperior tibiofibular bağlar sayılabilir. Ek olarak, lateral kollateral bağ, biseps femoris tendonu, popliteus tendonu, arkuat ligaman da eklem stabilitesine katkı yapan elemanlardır (2). Proksimal tibiofibular eklemin inklinasyonu ve formu açısından anatomik varyasyonları da belirlenmiştir (3).
Eklemin lokalizasyonu ve doğası nedeniyle proksimal tibiofibular eklem veya sindesmoz yaralanmaları oldukça nadir rastlanan yaralanmalardır. Dolayısıyla ilk karşılaşıldığında tanı ve tedaviye ilişkin çeşitli zorluklar olabilmekte ve bu durum iş gücü kayıplarına yol açmaktadır. Özellikle buradaki gibi profesyonel sporcular söz konusuysa ortaya çıkan tablo daha ciddi olabilmektedir. Sindesmoz yaralanması denildiğinde genellikle, ayak bileği inversiyon torsiyonu sonrası meydana gelen üst ayak bileği yaralanmaları akla gelir. Literatür incelendiğinde tibiofibular dislokasyon olmaksızın proksimal tibiofibular eklem ve sindesmoz bağ yaralanmasına oldukça ender rastlandığı ortaya çıkmaktadır. Burada, bir Türkiye Süper Ligi profesyonel futbolcusunda meydana gelmiş olan proksimal tibiofibular sindesmoz yaralanması sunulmaktadır.
Proksimal tibiofibular sindesmoz yaralanmaları klinik olarak genellikle tibiofibular eklem ve proksimal fibula çevresinde şişlik ve hassasiyet ile kendini gösterir. Ayrıca hastalar, dizlerinin eklem içinden çıkacağı hissi ile gelebilirler (4). Bu yaralanmalarda ilk etapta çekilen direkt radyografiler çok yararlıdır. Direkt grafilerde fibula başının laterale doğru yer değiştirmesi gözlenir ve eklem aralığında bir genişleme de söz konusudur. Sağlam taraf grafilerinin de istenmesi karşılaştırma ve tanı konması açısından yararlı olacaktır. Yarar sağlayacak tetkiklerden biri de elektromiyografi (EMG)’dir. EMG’nin yapılması peroneal sinir hasarının saptanması açısından anlamlıdır ve pozitif bulgu durumunda tedavinin yönü değişecektir. Literatürde EMG bu tip yaralanmalarda rutin olarak istenmemektedir.

Olgu Sunumu

Yirmi altı yaşında, 184 cm boyunda ve 81.2 kg ağırlığında olan erkek futbol oyuncusu, Türkiye Süper Lig maçı sırasında rakibinin kayarak sol dizine anterolateralden yaptığı kontakt müdahale sonucunda sol ayağı çimde sabit iken dizi hiperekstansiyona gitmiş ve oyuna devam edememişti. İlk muayenede sol diz dış tarafta lokalize ağrı belirlendi. Akut tedavi olarak saat başı 15 dk buz, kompresyon bandajı, elevasyon ve istirahatin ardından 24 saat sonra yapılan muayenede eklem hareket açıklığı, meniskal ve ligaman testlerinin normal olduğu gözlenmekle birlikte; fibula başında ödem ve palpasyonda lokal ağrı, hiperekstansiyona zorlamakla diz lateraline yayılan ağrı ve perküsyon ile tinel bulgusu saptandı. Ayrıca sağ diz ile kıyaslanınca sol diz fibula başının mobilitesinde artış ve mobilite testi sırasında ağrı olduğu gözlendi. Bu nedenle sporcunun sırasıyla bilateral iki yönlü diz grafisi, EMG, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikleri yaptırıldı. EMG sonucunun normal çıkması ile, yüzeyel peroneal sinir yaralanması ekarte edildi. Görüntüleme tetkikleri sonucunda ise sol fibula başının sağa kıyasla posterolaterale deviye olduğu, ancak disloke olmadığı (Şekil 1), proksimal tibiofibular eklem ilişkisinin bozulduğu, interosseöz membranda intensite değişiklikleri olduğu (Şekil-2), fibula başı ve komşuluğundaki tibia lateral plato düzeyinde medüller kemikte ödem rapor edildi. Sporcuya, spor hekimliği ve ortopedi uzman hekimleri fizik muayeneleri ve radyolojik görüntüleme tetkikleri sonucunda “Proksimal tibiofibular eklem sindesmoz sprain evre-2” tanısı konuldu. Takım antrenmanlarına geri dönüşü için iyileşme süresi 4-6 hafta öngörülerek tedavisi programlandı ve sporcuya bu süre zarfında balenli diz breysi kullandırıldı. Kulüp sağlık ekibi tarafından yürütülen fizik tedavi ve rehabilitasyon sürecinin ilk üç günü boyunca akut tedavi olarak; 25 dk transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), 20 dk pnömatik kompresyon cihazı, 7 dk %50 kesikli 1.4 W/cm2 ultrason tedavisi, 10 dk yüzeysel masaj ve 15 dk buz uygulandı.


Üçüncü gün sonrası ağrı eşiğinde 5 dk fibula başı mobilizasyonu, 15 dk hamstring-gastroknemius detonizasyonu, 7 dk %80 kesikli 1.5 W/cm2 ultrason tedavisi, 15 dk kısa dalga tedavisi ve üç set 10 tekrar eklem hareket açıklığı egzersizleri tedavi programına eklendi. Yaralanma sonrası altıncı gün 7 dk %100 1.5 W/cm2 ultrason tedavisine, 10 dk bisiklet ve düşük dirençli egzersiz lastiği ile ayak bileğine dört yön üç set 15 tekrar kuvvetlendirme çalışmalarına başlandı. Dokuzuncu gün 2x10 dk düşük tempo düz koşu ile saha egzersizlerine geçilmiş oldu, ayrıca alt ekstremite genel kuvvet ve statik denge çalışmaları da başlatıldı. Devam eden süreçte günden güne koşu temposu ve kuvvet çalışmaları
direnci arttırıldı. Rehabilitasyonun son döneminde propriyoseptif çalışmalar egzersiz programına eklendi. Yaralanma sonrası 30. gün yapılan futbola özgü saha içi, ani yön değiştirmeli sprint, sıçrama, top sürme, şut atma testlerinde herhangi bir sorun ile karşılaşılmamasının ardından, sporcunun fibula başını anteromediale doğru stabilize edecek şekilde koruyucu teypleme yapılarak takımla birlikte çalışmalara katılmasına onay verildi.
Yaralanmanın hemen sonrasında çekilen düz grafilerde gözlenen posterolateral deviasyon bulgusunun, tedavi ve rehabilitasyon süreci sonrası dramatik olarak gerilediği görülmektedir (Şekil 3).

Ayrıca, proksimal sindesmoz yaralanmasının ardından sporcu kulüp bünyesinde görev yaptığı bir buçuk futbol sezonu boyunca sağlık ekibi tarafından izlendi ve aynı bölgeden herhangi bir şikayeti olmadığı gözlendi.

Tartışma

Proksimal tibiofibular sindesmoz yaralanması oldukça seyrek görülen bir diz eklemi patolojisi olup, dislokasyon olmaksızın sadece sindesmoz hasarı ise daha da nadirdir. Klasik ortopedi ve spor hekimliği ders kitaplarında PTF eklem yaralanmalarını açıklayacak spesifik klinik test ve radyolojik belirtilere ilişkin yeterli bilgi yoktur. Dolayısıyla, bu yaralanmaya tanı koymak oldukça zordur ve bu nedenle tedavi süreci gecikebilir. Bu gecikme profesyonel sporcularda süreci daha da karmaşık hale getirebilir. Tedavi edilmediği takdirde, hasta kronik ağrı duyar, yürüyüşü ve profesyonel sporcuysa koşması anormal hale gelir ve sonuç olarak performansı düşer (5).
Bu problemin seyrek görülmesi nedeniyle, tanı koyarken çok dikkatli olmak gerekmektedir (6). Tek başına fizik muayene veya radyografi ile sonuca varmak mümkün olmazken, tanı ancak ikisinin kombinasyonuyla konulabilmektedir. Bu nedenle acil servislere başvuran hastalarda veya profesyonel sporcularda bu lezyonlar tanınmayabilmekte, bunun sonucunda da yanlış tedavilerle zaman kaybedilmekte ve bu da işgücü kayıplarına yol açabilmektedir.
Ayrıca bu yaralanmalarda peroneal sinir etrafında da ödem ve enflamasyon gelişebilmekte ve bu da nöropraksiye yol açabilmektedir. Peroneal sinirde nöropraksi gelişmesi durumunda da tedavi süreci farklı işleyecektir. Bu nedenle tanıya yönelik rutin olarak EMG yapılmasının yararlı olacağı düşüncesindeyiz.
Literatürde PTFE yaralanmaları incelendiğinde, dislokasyon olmaksızın sindesmoz yaralanması bildiren çok az sayıda olgu olduğu görülmektedir. Bu duruma uyan, Solger ve ark.nın (7) sunduğu olguda hem distal, hem proksimal sindesmoz yaralanması saptanmıştır. Olgumuzda ise onların sunduğu olgudan farklı olarak izole proksimal tibiofibular sindesmoz yaralanması söz konusudur.

Sonuç

Özet olarak, bu olguda seyrek görülen ve özellikle tanı aşamasında zorluklarla karşılaşılan “proksimal tibiofibular sindezmoz yaralanması” sunulmaktadır. Bu vakalar, özellikle spor hekimleri ve spor travmatolojisi ile ilgilenen ortopedistler açısından, belki de izlenen eğitim sürecindeki “fibulanın yük taşımadığı” şeklindeki nosyona bağlı olarak, tanınması zor vakalar olup tedaviyi de yanlış yönlendirebilmektedir (8). Bu nedenle, proksimal tibiofibular eklem ve sindesmoz yaralanmaları hakkında daha detaylı ve daha geniş serilerle yapılacak çalışmalar hekimlerin bilgi ve deneyim eksikliklerini gidermelerine yardımcı olacak, ayrıca tedavide izlenecek yolun belirlenmesini ve daha kısa sürede, daha etkin yanıt alınmasını sağlayacaktır.
Tüm bu bilgiler ışığında açıkça ortadadır ki, PTFE yaralanmaları ve türevlerine literatürde ve klasik ders kitaplarında daha fazla yer ayrılmalıdır. Bunun gerçekleştirilmesi, proksimal tibiofibular sindesmoz yaralanmasının tanınmasını ve dolayısıyla tedavisini daha da kolaylaştıracak olup, yanlış tanı ve tedavi sonucu oluşabilecek iş gücü kaybı ve gereksiz harcamalardan kurtaracaktır.

Cite this article as: Denerel N, Kaan E. Proximal tibiofibular syndesmosis injury in a professional football player: case report. Turk J Sports Med. Published Online: 19th May, 2018.

Kaynaklar

  1. Aladin A, Lam KS, Szypryt EP. The importance of early diagnosis in the management of proximal tibiofibular dislocation: a 9 and 5-year follow-up of a bilateral case. Knee. 2002;9(3):233-6.
  2. Ellis C. A case of isolated proximal tibiofibular joint dislocation while snowboarding. Emerg Med J. 2003; 20(6):563-4.
  3. Van Seymortier P, Ryckaert A, Verdonk P, et al. Traumatic proximal tibiofibular dislocation. Am J Sports Med. 2008; 36(4):793-8.
  4. Chiu C, Sheele JM. Isolated proximal tibiofibular dislocation during soccer. Case Rep Emerg Med. 2015;657581.
  5. Crothers OD, Johnson JT. Isolated acute dislocation of the proximal tibiofibular joint. Case report J Bone Joint Surg Am. 1973;55(1):181-3.
  6. Iosifidis MI, Giannoulis I, Tsarouhas A, et al. Isolated acute dislocation of the proximal tibiofibular joint. Orthopedics. 2008;31(6):605.
  7. Solger EA, Schweim JJ, Tripp PM. Proximal and distal tibofibular syndesmosis ınjury in a collegiate football athlete. Int J Athl Ther Train. 2013;18(3):24-7.
  8. Sarma A, Borgohain B, Saikia B. Proximal tibiofibular joint: Rendezvous with a forgotten articulation. Indian J Orthop. 2015;49(5):489-95.