Kadın Uzun Mesafe Koşucusunda Pubik Ramus Stres Kırığı: Olgu Sunumu

Öz

Stres kırığı, tekrarlayan submaksimal yüke bağlı olarak kemiklerde gelişen aşırı kullanım yaralanmasıdır. Tüm spor yaralanmalarının %0.7-20'sini oluşturur ve en sık tibia, metatarsal kemikler ve fibulada görülür. Pelvisin stres kırıkları tüm stres kırıklarının ancak %1-2'sini oluşturur ve daha çok kadın uzun mesafe koşucularında görülmektedir. Şikayetler sıklıkla kasık, kalça veya uylukta ağrı şeklinde ortaya çıkmakta ve yük bindiren fiziksel aktiviteler ile şiddetlenmektedir.
Rekreasyonel uzun mesafe koşucusu kadın sporcu (41 yaş) yaklaşık sekiz aydır devam eden kronik kasık ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvurmuştur. Sert zeminde uzun süre ve yüksek şiddette koşu antrenmanları yapan sporcunun, ilk olarak Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine başvurduğu ve yapılan kalça MRI tetkiki sonucunda sağ iskiumda nondeplase kırık saptandığı anlaşılmıştır. İstirahat ve ilaç tedavisine yanıt vermemesi üzerine ikinci bir sağlık kuruluşuna başvuran sporcunun, burada yapılan X-Ray ve tüm vücut kemik sintigrafisinde sağ superior pubik ramus ile sağ iskiumda kırık hattı tanımlanmıştır. Aynı merkezde yapılan kan biyokimyası tetkikinde 25-OH vitamin D düzeyi düşük olarak saptanan (13 ng/ml) sporcuya D3 vitamini takviyesi başlanmıştır. Sporcu, yaklaşık üç aylık destek tedavisi sonrasında günde 1 km’lik yavaş koşu antrenmanlarına başlamış, ancak koşu sırasında tekrar ağrı hissetmesi üzerine kliniğimize başvurmuştur. Fizik muayenesinde postür ve eklem hareket açıklığı normaldi, ağrı bölgesinde ödem veya kızarıklık yoktu ve nörolojik bulguları negatifti. Pelvis MRI ve BT tetkikleri sonucunda iyileşmesi normal olarak değerlendirilen sporcunun replasman tedavisine devam edilmesi ile 25-OH vitamin D düzeyi normale döndü. Şikayetlerinin kaybolması üzerine antrenmanlara başlatılan sporcunun koşu mesafesi ve şiddeti kademeli olarak arttırıldı. Takip eden üç ay süresince koşu sırasında ve günlük aktivitelerde şikayeti olmayan sporcuda klinik olarak tam iyileşme sağlandı.
Pelvisin stres kırıkları özellikle uzun süren ve egzersizle artan kasık ağrısı olan kadın mesafe koşucularında ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Ayrıntılı tıbbi öykü ve fizik muayenenin yanı sıra uygun tetkiklerle tanı kesinleştirilmeli ve tedavi programı düzenlenirken risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır. Klinik düzelme oldukça kademeli olarak arttırılan antrenman programları ile spora dönüş sağlanmalıdır.

Giriş

Stres kırığı kemiklerde tekrarlayan sub-maksimal yüke bağlı olarak gelişen aşırı kullanım yaralanmasıdır (1). Kemik tarafın-dan tolere edilen maksimum güçten daha düşük bir güce tekrarlayıcı şekilde maruz kalınması, kemik yapısında bozulmaya neden olmakta ve kısmi veya tam kırık ortaya çıkabilmektedir (2). Stres kırıkları tüm spor yaralanmalarının %0.7-20'sini oluşturmaktadır ve en sık tibia, metatarsal kemikler ve fibulada görülmektedir (3).
Koşucuların diğer sporculara göre daha yüksek stres kırığı insidansına sahip oldukları ve %13-37’sinde stres kırığı görülebildiği bilinmektedir. Kadınlarda stres kırıklarına daha fazla rastlandığı (3) ve erkekler ile benzer antrenman yapan kadınlarda stres kırığı gelişme riskinin 1.2-10 kat fazla olduğu bildirilmiştir (4).
Pelvisin stres kırıkları nadirdir ve tüm stres kırıklarının ancak %1-2'sini oluştururlar (5). Pelviste stres kırıklarının en sık yerleşim yeri iskiopubik ramustur. Sıklıkla simfizise yakın bölgede inferior pubik ramus etkilenir (6). Bu tür stres kırıkları özellikle kadın uzun mesafe koşucularında görülmektedir (6,7).

Olgu Sunumu

Uzun mesafe koşucusu 41 yaşındaki kadın sporcu (164 cm, 50 kg), sekiz aydır devam eden kronik kasık ağrısı şikayeti ile kliniğe başvurmuştur. Rekreasyonel olarak yaklaşık on yıldır koşu antrenmanları (ilk 5 yıl, haftada 4-5 gün, 3-5 km koşu) yapan sporcu, son beş yıldır yarı maraton (21 km) koşularına katılmakta ve haftada üç gün ortalama 10 km ve haftada bir gün 20 km’yi bulan koşu antrenmanları yapmaktadır. Sporcu koşu antrenmanları dışında başka bir egzersiz yapmamaktadır. Başlangıçta sadece antrenman sonrasında ortaya çıkan kasık ağrısı zamanla yürüme, çömelme, oturma ve kalkma gibi günlük aktivitelerde de kısıtlanmaya neden olmuştur. İstirahat etmesine rağmen şikayetleri azalmayınca ilk olarak Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine başvurmuş ve kas yaralanması tanısıyla kas gevşetici ve antienflamatuar ilaçlar ile tedavi önerilmiştir. İlaç kullandığı bu dönemde antrenmanlara başlamış ve 5 km’lik bir yarışa katılmıştır. Bu yarışın sonuna doğru tekrar ağrı hisseden, ancak yarışı tamamlayabilen sporcu, bir hafta sonra yarı maratona katılmış ve şikayetleri artış göstermiştir. Yarış sonrası yürüyüşü de kısıtlanmaya başlamıştır. Bunun üzerine aynı merkezde kontrol muayenesi sonrası olgunun sağ kalça MRI tetkikinde sağ iskiumda nondeplase kırık tespit edilmiş (Şekil 1) ve istirahat önerilmiştir.

Şekil 1. Kalça MRI tetkikinde sağ iskionda nondeplase fraktür hattı

Şekil 2. Sağ kalça X-ray tetkikinde superior ve inferior pubik ramuslarda kırık hattı

Şekil 3. Trifazik kemik sintigrafisinde sağ superior pubik ramus ile sağ iskiumda fraktüre sekonder opasite artışı

Şekil 4. Sağ kalça X-ray tetkikinde superior ve inferior pubik ramuslarda kırık hattı

Şekil 5. Pelvis MRI tetkikinde bulgularda belirgin düzeyde regresyon

Şekil 6. Nötral pelvis X-ray tetkikinde superior ve inferior pubik ramuslarda kırık hattında iyileşme bulguları

Şekil 7. Normal pelvis MRI bulguları

Şekil 8. Pelvis BT tetkikinde eski fraktür bulguları

Şekil 9. Sağ kalça X-ray tetkikinde kallus bulguları

Tartışma

Pelvisin stres kırıkları nadirdir ve daha çok kadın uzun mesafe koşucularında görülmektedir (6,7). En sık yerleşim yeri ischiopubik ramustur ve çoğunlukla simfizise yakın bölgede inferior pubik ramus etkilenir (6). Şikayetler daha çok kasık, kalça veya uylukta ağrı şeklinde ortaya çıkmakta (5-7) ve yük bindiren fiziksel aktiviteler ile şiddetlenirken, istirahat ile azalmaktadır. Fizik muayenede pubik ramus üzerinde derin palpasyonda lokal hassasiyet (6), ağrılı ve sınırlı abdüksiyon ve dirençli addüksiyon ile ağrıda artış olabilir. Benzer muayene bulguları nedeniyle adduktor kas zorlanması ve osteitis pubis ile sıklıkla karıştırılabilir (4,8). Bu olguda da stres kırığı ilk olarak kasık ağrısı şikayetine neden olmuştur. Adduktor kas zorlanması tanısıyla tedavi planlanmış ve şikayetlerin geçmemesi üzerine yapılan tetkikler sonucunda pelvis stres kırığı tanısına ulaşılmıştır.
Stres kırıklarının konservatif tedavisi fizyoterapi, soğuk uygulama, nonsteroid antienflamatuvar (NSAİ) ilaç kullanımı ve aktivite modifikasyonu ile ağrı kontrolünü içermektedir. Ağrı eşiğinin altındaki aktivitelerde yük vermeye izin verilmek-tedir. İstirahat ve yürüyüş sırasında ağrı varsa geçici olarak koltuk değnekleri kullanımı ile yükten kurtarma önerilebilir. Yüzme, havuz egzersizleri, eliptik ve statik bisiklet gibi direkt yükün azaltıldığı aktiviteler ile kuvvet ve kondisyon korun-maya çalışılır (2). Fiziksel aktiviteye dönüşe ise kademeli olarak izin verilmektedir. Lokal kemik hassasiyeti düzeldikten bir hafta sonra sporcu koşu hızının ve mesafesinin yarısı ile aktiviteye başlayabilir. Antrenman için gerekli mesafe koşulabildiğinde hız arttırılabilir (2). Bu olguda, tam iyileşme sağlanmadan spora dönüş nedeniyle üç defa ağrı nüksü ve günlük aktivite kısıtlılığı ile karşılaşılması, spora dönüş antrenman programının düzenlenmesinin önemine dikkat çekmektedir.
Stres kırıkları ile ilişkili risk faktörleri olarak yaş, antrenman süre ve şiddeti, zemin, ayakkabı ve beslenmeye ilişkin faktörler, sigara ve alkol kullanımı, aşırı kullanım yaralanması öyküsünün yanı sıra amenore ve hipotalamik disfonksiyon gibi hormonal değişiklikler bildirilmektedir (9,10). Bacak uzunluk farkı, ayağın yüksek longitudinal arkı ve genu varum gibi bazı biyomekanik faktörlerin de stres kırıkları ile ilişkisi olduğu bilinmektedir (9). Tedavi programları düzenlenirken stres kırığına neden olabilecek risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır. Bunlar stres kırıkların-dan korunmada olduğu kadar tedavinin başarısı için de önem taşırlar. Bu olguda, risk faktörleri açısından antrenman içeriği, zemin, beslenme, menstrüel siklusları sorgulandı ve detaylı fizik muayene yapıldı. Ayrıca metabolik değerlendirme amacıyla kan biyokimyası testleri yapıldı. Bu değerlendirmeler sonucunda pelvis stres kırığı oluşumunda sporcunun uzun süre yüksek şiddette ve uzun mesafe koşu antrenmanları yapması ve 25-OH vitamin D eksikliğinin rolü olabileceği düşünüldü.
Stres yaralanmaları ile ilgili çalışmalarda koşu mesafesi arttıkça yaralanma oranında artış olduğu gösterilmiştir (9). Koşu mesafesi ve hızındaki ani artışlar gibi antrenman programındaki hızlı değişiklik-ler yaralanma riskini arttırabilmektedir. Bu olguda da sürekli olarak sert zeminde uzun mesafe koşuları yapılmasına bağlı aşırı kullanım sonucunda stres kırığı gelişmiş olabilir.
Beslenme yetersizliği de stres kırıklarının oluşumunda önemli bir risk faktörü olarak göz önünde bulundurulmaktadır. Kalsiyum ve D vitamini, kemik sağlığını korumak ve geliştirmek için gerekli beslenmenin önemli iki bileşeni olarak kabul edilmektedir. Kadın sporcular ve askerlerde yapılan çalışmalarda elde edilen bulgular günde 1500 mg’dan fazla kalsiyum tüketenlerde stres kırığı riskinin daha az olduğunu göstermektedir (11,12). Myburgh ve ark. mesafe koşucularında yaptıkları vaka-kontrol çalışmasında günlük kalsiyum alımının yetersiz olmasının düşük kemik mineral yoğunluğuna neden olduğunu ve stres kırığı riskini arttırdığını göstermişler-dir (13). Nieves ve ark. 18-26 yaş aralığında-ki yarışmacı kadın mesafe koşucularında yaptıkları prospektif çalışmada kalsiyum, D vitamini ve protein alımındaki artışın kemik mineral yoğunluğundaki artış ve stres kırıklarından korunma ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (12). Günde 800 mg’dan az kalsiyum tüketen kadınlarda 800-1500 mg arası kalsiyum tüketenlere oranla iki kat, 1500 mg’dan fazla kalsiyum tüketen kadınlara oranla da yaklaşık altı kat daha fazla kırık riski bulunmuştur. Lappe ve ark. da kadın askerlerde yaptıkları çalışmada, 2000 mg kalsiyum ve 800 IU D vitamini tüketenlerde stres kırıkları insidansının %20 daha düşük olduğunu göstermişlerdir (11). Bu olguda da D vitamini eksikliği önemli bir risk faktörü olarak görülebilir. Stres kırığı olan kadın koşucunun D vitamini düzeyinin düşük olması, uzun süren şikayetlerin D vitamini desteğinden sonra giderek azalması ve D vitamini düzeyinin normale dönmesi ile birlikte şikayetlerin ortadan kalkması bu düşünceyi desteklemektedir. Olgunun tedavi sürecindeki gelişmeler önceki çalış-maların sonuçları ile uyum göstermektedir. Kalsiyum ve D vitamini desteği ile hem stres kırığı riski azaltılabilmekte, hem de mevcut kırıkların daha hızlı iyileşmesi sağlanabilmektedir.

Sonuç

Uzun süren ve egzersizle artan kasık ağrısı şikayeti olan kadın mesafe koşucularında pelvisin stres kırığı ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıntılı tıbbi öykü ve fizik muayenenin yanı sıra, uygun tetkiklerle tanı kesinleştirildikten sonra tedavi programı düzenlenirken, stres kırığına neden olabilecek risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır. Bunlar stres kırıklarından korunmada olduğu kadar tedavinin başarısı için de önem taşırlar. Klinik düzelme oldukça, kademeli olarak arttırılan antrenman programları ile spora dönüş sağlanmalıdır.

Cite this article as: Senisik S, Ergün M Stress fracture of the pubic ramus in a female long distance runner: A case report. Turk J Sports Med 2017;52:70-6.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Boden BP, Osbahr DC. High-risk stress fractures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(6):344-53.
2. Fredericson M, Jennings F, Beaulieu C, et al. Stress fractures in athletes. Top Magn Reson Imaging. 2006;17(5):309-25.
3. Brukner P, Bradshaw C, Khan KM, et al. Stress fractures: a review of 180 cases. Clin J Sport Med. 1996;6(2):85-9.
4. Zeni A, Street CC, Dempsey RL, et al. Stress injury to the bone among women athletes. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2000;11(4):929-47.
5. Lapp JM. Pelvic stress fracture: assessment and risk factors. J Manipulative Physiol Ther. 2000;23(1):52-5.
6. Noakes TD, Smith JA, Lindenberg G, et al. Pelvic stress fractures in long distance runners. Am J Sports Med. 1985;13(2):120-3.
7. Hill PF, Chatterji S, Chambers D, et al. Stress fracture of the pubic ramus in female recruits. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(3):383-6.
8. Miller C, Major N, Toth A. Pelvic stress injuries in the athlete: Management and prevention. Sports Med. 2003;33(13):1003-12.
9. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Risk factors for stress fractures in track and field athletes. A twelve-month prospective study. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
10. Feingold D, Hame SL. Female athlete triad and stress fractures. Orthop Clin North Am. 2006;37(4): 575-83.
11. Lappe J, Cullen D, Haynatzki G, et al. Calcium and vitamin D supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits. J Bone Miner Res. 2008;23(5):741-9.
12. Nieves JW, Melsop K, Curtis M, et al. Nutritional factors that influence change in bone density and stress fracture risk among young female cross-country runners. PM R. 2010;2(8):740-50.
13. Myburgh KH, Hutchins J, Fataar AB, et al. Low bone density is an etiologic factor for stress fractures in athletes. Ann Intern Med. 1990;113(10):754-9.