Kronik Lateral Epikondilit Tedavisinde Proloterapi Uygulamaları

Öz

Amaç: Kronik lateral epikondilit sık karşılaşılan, güçten düşürücü ve sıklıkla da inatçı bir durumdur. Proloterapi entezopatiler için önerilen enjeksiyon tedavilerindendir. Bu retrospektif çalışmada kronik lateral epikondilit tedavisinde proloterapi etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Üç aydan uzun süredir KLE tanısı ile izlenmekte olup konservatif tedaviden fayda görmeyen 35-51 yaş arası (ortalama 44.6 yaş) 16 rekreasyonel sporcu çalışmaya dâhil edilmiştir. Proloterapi solüsyonu lateral epikondil üstüne enjekte edilmiştir. Palpasyon ile hassasiyet saptanan kemik boyunca tendonun kısa segmentine ve annular ligamana peppering tekniği ile uygulanmıştır. Çoklu uygulamalarda seanslar arasında 3 hafta beklenmiştir. Tüm hastalara standart ev egzersiz programı verilmiştir. Vizüel Analog Skoru (VAS) ve DASH (The Disability of the Arm, Shoulder and Hand) testleri başlangıçta ve son uygulamadan 3 ay sonra uygulanmıştır.
Bulgular: İyileşme süreçlerine göre 12 hastaya (%75) üç seans, 1 hastaya (%6.2) çift seans ve 3 hastaya (%18.8) tek seans uygulama yapılmıştır. VAS skalasında istatistiksel olarak anlamlı gelişme gösterilmiştir; Başlangıç skorları 8.1 (±1.3)’den (minimum:6, maksimum:10) son enjeksiyondan 3 ay sonra 1.2(±1.2) (minimum:0, maksimum:4) değerine gerilemiştir (p<0.001). DASH skorunda da benzer bir gelişim gösterilmiştir; başlangıç skoru 78.6(±11.4) (minimum:62.2, maximum:99.3) değerinden son enjeksiyondan 3 ay sonra 33.5(±8.3) (minimum:24.3, maximum:49.3) değerine gerilemiştir (p<0.001).
Sonuç: Proloterapi uygulamaları kronik lateral epikondilitte güvenli ve etkili bulunmuştur. Bu konuda, çok sayıda hastaya uygulanacak geniş kapsamlı çalışmalara gereksinim vardır.

Giriş

Kronik lateral epikondilit (KLE, tenisçi dirseği) sık karşılaşılan, güçten düşürücü ve iş gücü kaybına neden olan bir durum olup birinci basamak sağlık merkezlerinin yılda 1000 ziyaretçisinin 4-7’ sini oluşturmaktadır (1). İnşaat işçilerinde KLE prevelansı %30’ lara ulaşır ve tedaviden bağımsız olarak semptom süresi 6 ay ile 2 yıldır (1). LE oluşumunun en sık sebebi klavye kullanımı gibi düşük yüklü ve yüksek tekrarlı aktivitelerdir (2). Sıklıkla 35-50 yaş aralığında ortaya çıkar ve kadın ve erkek görülme oranı aynıdır. Hastalar özellikle el bileği ekstansiyonda iken dirsek lateralinde ağrı, sıkma kuvvetinde azalmadan şikâyet eder (3). KLE sıklıkla kendini sınırlar ancak olguların %20’ sinden fazlası konservatif tedaviye dirençlidir (1). Ortak ekstansör tendon yapışma yerinde (özellikle ekstansör karpi radialis brevis tendonu, LE yapışma yerinin 1-2 cm distali) ağrı ve güçsüzlük vardır. Çevreleyen yumuşak dokuyu da kapsayabilir (4). Tedavide istirahat, fizik tedavi, non-steroid antienflamatuar ilaç (NSAİİ), cerrahi ve diğer tedavi şekilleri değerlendirilmiştir, ancak hiçbiri tam etkin olarak bulunmamıştır (1). Kortikosteroid enjeksiyonları kısa vadede etkindir ancak uzun vadede kötüleştirebilir (1,5,6).
Proloterapi (PrT) hasarlanmış bağ dokusu tamiri (ligaman, tendon, kıkırdak vb.) için kullanılan bir enjeksiyon tedavisidir (1,4,6). Mekanizması net olmamakla birlikte lokal enflamatuar etki, lokal büyüme faktörlerinin salınımını uyarması ve nöropatik enflamasyonun down regülasyonunun kombinasyonu olarak tanımlanmaktadır. (4,8). PrT tendinopatileri de içeren kronik kas iskelet sistemi yaralanmalarının tedavisinde kullanılmaktadır (1,7,8). Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda hipertonik dekstroz ve morhuat sodyum sık kullanılan solüsyonlardır (1,8).
Bu çalışmamızın amacı KLE tedavisinde kullanılan PrT tedavisinin etkinliğini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmamızın etik onayı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Etik Kurul Komitesi tarafından alınmıştır. (50687469-1491-413-16/1648-1525)
Üç aydan uzun süredir KLE tanısı almış olup, konservatif tedaviden fayda görmeyen 35-51 yaş arası (ortalama 44.6 yaş, 8 (%50) erkek, 8 (%50) bayan) 16 rekreasyonel sporcu çalışmaya dahil edilmiştir.
Dirsek ağrısı ve dirsek fonksiyonunda azalmaya sebep olacak farklı bir patolojisi olanlar, verilerinde eksiklik bulunanlar çalışma dışı bırakılmıştır.
Hastaların anamnez bilgileri, demografik verileri, ağrının başlangıç süresi, diğer hastalıkları ve sistemik hastalıkları değerlendirilmiştir. Hastaların tamamında tek taraflı KLE tek taraflıdır. Karşı taraf üst ekstremitelerine ait patolojik durum saptanmamıştır.
Girişim
PrT solüsyonu olarak %15’ lik hipertonik dekstroz hazırlanmıştır. Solusyon hazırlanırken 1 cc %1 lidokain, 5 cc %30 hipertonik dekstroz ve 4 cc %0,9 izotonik kullanılmıştır. Uygulama 22 G, 1,5” uzunluğunda enjektör ucu ile yapılmıştır. Hastalara supin pozisyonda dirsek fleksiyonda olacak şekilde pozisyon verilmiş, 5 ml solüsyon palpasyon ile hassasiyet saptanan kemik boyunca tendonun kısa segmentine ve annular ligamana peppering tekniği ile uygulanmıştır. Çoklu uygulamalarda seanslar arasında doku iyileşme süresi göz önüne alınarak 3 hafta beklenmiştir. Tüm hastaların hazırlanması ve uygulaması aynı hekim tarafından yapılmıştır. NSAİİ kullanımı ve tedavi süresince dirseğin aşırı kullanımı yasaklanmıştır. Hastaların iyileşme sürecine göre seans sayısı belirlenmiş, en fazla 3 seans PrT uygulanmıştır. İyileşme sürecinin takibi muayene ve VAS skoru ile belirlenmiştir. Yine tüm hastalara standart ev egzersiz programı verilmiştir.
Egzersiz Programı
Egzersiz programı 6 haftalık olarak planlanmış ve fizyoterapist tarafından hastalara anlatılmıştır. İlk iki hafta boyunca eklem hareket açıklığı (EHA) ve germe egzersizleri ile planlanmıştır. İzotonik ve ekzentrik kuvvetlendirme egzersizleri iki hafta sonra eklenmiştir. PrT uygulaması sonrası ilk 3 gün EHA ve izometrik egzersizler dışındaki aktiviteler yasaklanmıştır.
Ölçümler
Vizüel Analog Skoru (VAS) ve DASH (The Disability of the Arm, Shoulder and Hand) skorları başlangıçta ve son uygulamadan 3 ay sonra değerlendirilmiştir. Her görüşmede hastalar yan etki açısından sorgulanmıştır.
Dirsek ağrısının değerlendirilmesinde 10-mm VAS kartelası kullanılmıştır. ( 0 ağrısız, 10 en ciddi ağrı).
DASH üst ekstremite sorunu olan hastalarda fiziksel fonksiyon ve semptomları ölçen, hastanın kendisinin yanıtladığı, Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiş bir ankettir (9). DASH günlük yaşam aktiviteleri sırasında üst ekstremite yeteneklerini değerlendiren 30 soru içerir. Ayrıca spor veya müzik aleti kullanırken kol fonksiyonunu değerlendiren sorular içerir. DASH skorunun hesaplanmasında her soru 1’ den (hiç zorluk yok) 5 ‘e (imkansız) kadar puanlandırılır. Hesaplama prosedürü %0 disabilite yok, %1-20 hafif, %21-40 orta, %41-60 şiddetli, %61-80 çok şiddetli, %100, en ciddi disabilite olarak belirlenmiştir (10).
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme SPSS 16.0 programı kullanılarak yapılmıştır. Verilerin tanımlanmasında ortalama, standart sapma, minumum ve maksimum değerleri kullanılmıştır. Normal dağılıma uygunluk Kolmogorov Smirnov testi ile yapılmıştır. Grup içi VAS değerlerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon testi, DASH değerlerinin karşılaştırılmasında bağımlı gruplarda t testi kullanılmıştır. p< 0.05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Grafik 1. Hastalara uygulanan proloterapi seans dağılım sayısı.

Tablo 1. VAS ve DASH skorlarının tedavi öncesi ve sonrası değerleri

Bulgular

12 hastaya (%75) üç seans, 1 hastaya (%6.2) çift seans ve 3 hastaya (%18.8) tek seans uygulama yapılmıştır. VAS skalasında istatistiksel olarak anlamlı gelişme gösterilmiştir; başlangıç skoru 8.1(±1.3) (minimum:6, maksimum:10), son enjeksiyondan 3 ay sonra 1.2±1.2 (minimum:0, maksimum:4) değerine gerilemiştir (p<0.001). DASH skorunda da benzer bir gelişim gösterilmiştir; başlangıç skoru 78.6(±11.4) (minimum:62.2, maksimum:99.3) değerinden son enjeksiyondan 3 ay sonra 33.5(±8.3) (minimum:24.3, maksimum:49.3) değerine gerilemiştir (p<0.001).

Tartışma

PrT kas yaralanmaları tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. PrT kas iskelet yaralanmalarının tedavisinde kullanılan bir rejeneratif enjeksiyon tedavisidir. Yaralanmayı takiben kronik kas iskelet ağrıları bağ dokunun yetersiz tamirine bağlı olarak gelişir. Yaralanmış ligaman ve tendonların kısıtlı vasküler desteği nedeniyle tam iyileşme belirsizdir (11). Ağrı azalması ve rejenerasyon mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır (1,4,8). Hipertonik dekstroz lokal hücrelerde osmotik rüptüre, ekstrasellüler dokuda glikoz artışı farklı tip insan hücrelerindeki büyüme faktörlerinin artışına sebep olabilir (8). Çeşitli irritan solüsyonlar fibroblastik uyarı ortaya çıkarır. Büyüme faktörleri aktive ettiği fibroblastları salıverir. Bu aktive fibroblastlar hasarlanmış ligaman ve tendonların iyileşmesi için gerekli olan yeni kollajen fibrillerini salgılar ve iyileşme teşvik edilir (11).

Günümüzde, PrT’ ye spesifik kılavuz bulunmamaktadır ve yayınlanmış klinik çalışmalar tedavi protokollerinde belirgin farklılıklar göstermektedir (12,13). Yapılan az sayıdaki randomize kontrollü çalışmalarda hipertonik dekstroz ve morhuat sodyum sık kullanılan solüsyonlardır (1,2,8). Bizim çalışmamızda, ekstansör karpi radialis brevis tendonu ve annular ligaman enjeksiyonları %15 dekstroz solüsyonu kullanılarak yapıldı.
Rabago ve ark. tarafından yapılan çalışmada 32 KLE hastası randomize olarak üç gruba ayrılmıştır; dekstroz solusyonu ile PrT, dekstroz-morhuat sodyum solusyonu ile PrT ve dinlenme uygulanmıştır. Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) 4, 8, 16 haftalarda skorlanmıştır. Her iki PrT grubunda da dinlenme grubuna göre PRTEE skorunda istatistiksel olarak anlamlı gelişim saptanmıştır (p<0.05) (1). Scarpone ve ark. tarafından yapılan ve 24 KLE hastasının dahil edildiği çift kör randomize kontrollü çalışmada PrT dekstroz ve morhuat sodyum kullanılarak uygulanmıştır. Kontrol grubuna %0.9 salin solüsyonu kullanılmıştır. Her iki solüsyon ile de kontrol grubuna kıyasla dirsek ağrısında etkin azalma ve sıkma kuvvetinde gelişme gösterilmiştir (2). Carayannopoulos ve ark. tarafından yapılan çift kör, randomize kontrollü çalışmada KLE tedavisinde PrT etkinliği kortikosteroid enjeksiyonu ile karşılaştırılmıştır. 17 hastanın VAS ve DASH skorları başlangıç, 1,3 ve 6 aylık takiplerle değerlendirilmiştir. Hem PrT hem kortikosteroid grubunda uzun dönemde fayda sağlanmıştır (12). Bu çalışmaların sonuçları da bizim çalışmamızda olduğu gibi KLE tedavisinde PrT uygulamasının etkinliğini ortaya koymaktadır. Bu çalışmaların da, bizim çalışmamızın da temel kısıtlılığı az sayıda hastaya uygulanmasıdır.
Kısa ve uzun vadede KLE’ de egzersiz tedavisinin iyileşme üzerine etkisi yaygın olarak bilinmektedir. Çalışmamızda egzersiz tedavisi de iyileşmeye sebep olmuş olabilir, sadece egzersiz yaptırılan bir kontrol grubu ile karşılaştırılmaması başka bir kısıtlılıktır. Ancak hastalar daha önce verilen egzersiz tedavisinden fayda görmemiştir. Daha önceki yayınlarda invaziv tedavilerin hasta beklentisini artırdığı gösterilmiştir (14,15). Bu çalışmada plasebo enjeksiyon grubunun olmaması bir diğer kısıtlılık olarak tanımlanabilir.

Sonuç

PrT güvenli, ekonomik ve etkin bir yöntemdir. Dirsek ağrısı ve fonksiyonunda anlamlı gelişme ile sonuçlanmıştır. Bu konuda yapılacak daha fazla hastanın bulunduğu randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

Kaynaklar

1. Rabago D, Lee KS, Ryan M, et al. Hypertonic dextrose and morrhuate sodium injections (prolotherapy) for lateral epicondylosis (tennis elbow): results of a single-blind, pilot-level, randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2013;92(7):587-96.
2. Scarpone M, Rabago D, Zgierska A, et al. The efficacy of prolotherapy for lateral epicondylosis: A pilot Study. Clin J Sport Med 2008;18(3):248-254.
3. Judson CH, Wolf JM. Lateral epicondylitis: review of injection therapies. Orthop Clin North Am 2013;44(4):615-23.
4. Louw F. The occasional prolotherapy for lateral epicondylosis (tennis elbow). Can J Rural Med 2014;19(1):31-3.
5. Hart L. Corticosteroid and Other Injections in the Management of Tendinopathies: A Review. Clin J Sport Med 2011;21(6):540-1.
6. Glanzmann MC, Audige L. Platelet-rich plasma for chronic lateral epicondylitis: Is one injection sufficient?Arch Orthop Trauma Surg 2015;135:1637-45.
7. Chıldress MA, Beutler A. Management of Chronic Tendon Injuries. Am Fam Physician 2013;87(7):486-490.
8. Yildiz Y, Apaydin AH, Seven MM, et al. The effects of prolotherapy (hypertonic dextrose) in recreational athletes with patellofemoral pain syndrome. J Exp. Integr Med 2016;6(2):53-56.
9. Akkaya N, Başakçı B, Erel S ve ark. Bilek Düzeyi Sinir, Parmak Düzeyi Tendon/Kırık Yaralanmalı Hastalarda Fonksiyonel Değerlendirme Anketleri El Fonksiyon Testleri İle İlişkili midir? Turk J Phys Med Rehab 2013;59:112-6.
10. Garusi C, Manconi A, Lanni G, et al. Shoulder function after breast reconstruction with the latissimus dorsi flap: A prospective cohort study Combining DASH score and objective evaluation. Breast 2016;27:78-86.
11. Hackett GS, Hemwall GA, Montgomery GA. Ligaments and tendon relaxation. 5th ed. Madison: Heckett Hemwall; 2008. p. XIX-3.
12. Carayannopoulos A, Borg-Stein J, Sokolof J, et al. Prolotherapy versus corticosteroid ınjections for the treatment of lateral epicondylosis a randomized controlled trial. PM R 2011;3(8):706-15.
13. Linetsky FS, Rafael M, Saberski L, Pain management with regenerative injection therapy (RIT). In: Weiner R.S. ed. Pain Management: A Practical Guide for Clinicians. Washington DC: CRC Press; 2002. p. 381–402.
14. Zhang W, Robertson J, Jones AC, et al. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008;67(12):1716-23.
15. Orscelik A, Yildiz Y. Comparison of Single and Triple Platelet Rich Plasma Injections in the Treatment of Patellofemoral Pain Syndrome. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2015;35(2):78-87.