Lateral Epikondilitli Hastalarda Artroskopik Tedavi Sonrası El Bileği Fleksör/Ekstansör Kas Kuvvetinin Araştırılması

Öz

Tanım: Lateral epikondilit dirsek ekleminin en sık görülen hastalıklarından biridir. Tekrarlayıcı ve güç gerektiren kol aktiviteleri risk faktörüdür. Lateral epikondilit tanılı hastalarda el bileği ekstansör kas kuvvetinin azaldığı bilinmektedir.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya lateral epikondilit tanısı ile ekstansör karpi radialis brevis kasına artroskopik gevşetme yapılan 8 hasta alındı. Cerrahi tedavi sonrasında bir yılı tamamlayan hastaların el bileklerine izokinetik dinamometre ile fleksör ve ekstansör kas kuvveti ölçümleri yapıldı.
Bulgular: Hastaların el bileği fleksör ve ekstansör kas kuvvet ölçümlerinde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: Bu çalışmada lateral epikondilit tanılı hastalarda, ekstansör karpi radialis brevis kasına yapılan artroskopik gevşetmenin el bileği fleksör ve ekstansör kas kuvvetine olumsuz bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.

Giriş

Lateral epikondilit dirsek ekleminin en sık görülen yaralanmalardan biridir (23). Lateral epikondilitin literatürde ilk tarifi Runge tarafından 1873 yılında yapılmıştır (15,19). Lateral epikondilit; dirseğin lateral epikondili üzerindeki ağrıyı ve özellikle ekstansör karpi radialis brevisin (EKRB) başlangıç yerindeki aşırı kullanmaya bağlı yetersizliği tanımlar. Ljung, lateral epikondilitin yangısal bir süreç olmadığını, bazı nöropeptidlerin olası etkisi ile ağrının oluştuğunu savunmaktadır (12,13). Tekrarlayıcı ve güç gerektiren kol aktiviteleri yaralanma için risk faktörüdür. El bileği ekstansör kaslarının aşırı kullanımı, tekrarlayıcı kavrama ve döndürme hareketleri nedeniyle özellikle EKRB tendonunun muskulo tendinöz bileşkesinde hasar, dejeneratif yırtık, kötü skar dokusu oluşmakta ve iyileşme olmamaktadır. Lateral epikondilitli hastalarda el bileği ekstansör kas kuvvetinin azaldığı bilinmektedir. Tanı, hikâye ve fizik muayene ile konulabilir (4). Lateral epikondilit, Spor Hekimliği pratiğinde çok sık konulan bir tanı olmasına rağmen etkili tedavi metodu konusunda fikir birliği mevcut değildir (2,24). Literatürde tenisçi dirseği tedavisi için 40’dan fazla tedavi metodu önerilmiştir (1,11). Lateral epikondilit tedavisinde amaç, ağrıyı azaltmak ve fonksiyonları arttırmaktır (9). Konservatif tedavi seçenekleri arasında; istirahat, fizik tedavi modaliteleri, egzersiz ile ekstansör kasların güçlendirilmesi, akupunktur, sistemik non-steroid anti inflamatuvar ilaçlar, vitaminler, dirsek bantları, üst ekstremite ortezleri, ekstrakorporeal şok dalga tedavisi, lokal steroid veya plateletten zengin plazma uygulaması vardır (8,29). Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanabilir (1,6,14,15).

Bu çalışmanın amacı, dirençli lateral epikondilit tanısı alan hastalarda artroskopik olarak EKRB kas gevşetmesi uygulaması sonrasında sağlam ekstremiteye göre izokinetik el bileği kas kuvvetini karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler

Bir yıldan fazla süredir konservatif tedaviye cevap vermeyen, tek taraflı dirençli lateral epikondilit tanısı olan 18 yaşından büyük 8 hasta çalışmaya alındı. Dirençli lateral epikondilit tanısı için; lateral epikondil üzerinde günlük işler sırasında ağrı tarif edilmesi, fizik muayenede bu noktada ve ekstansör kas başlangıcında hassasiyet saptanması, dirsek ekstansiyonda iken el bileğine uygulanan dirence karşı dorsifleksiyon hareketi ile lateral epikondil üzerindeki ağrının artması ve son 1 yıldır konservatif tedaviye rağmen ağrıların geçmemesi kriter olarak kabul edildi. Dışlama kriterleri olarak kubital osteoartrit, karpal veya radial tünel sendromu, romatoid artrit, ciddi servikal spondilozis, omuz ağrısı, rotator kaf tendiniti, daha önceden kol fonksiyonlarını kısıtlayan kırık öyküsü bulunması belirlendi.

Dirençli lateral epikondilit tanılı hastalara, 2011-2013 yılları arasında aynı cerrah tarafından genel anestezi altında EKRB kasına yönelik artroskopik gevşetme uygulandı. Artroskopik işlem sırasında herhangi bir dekortikasyon uygulanmadan anteromedial ve anterolateral dirsek portalları kullanıldı. Çalışmaya dahil edilenlere, operasyondan en az bir yıl sonra izokinetik dinamometre (HUMAC® NORMTM Testing & Rehabilitation System, ABD) ile el bileği fleksör/ekstansör izokinetik kas kuvveti ölçümleri yapıldı. Hastalar, izokinetik kas kuvveti testi öncesinde kol ergometresini 5 dakika boyunca saat yönünde çevirerek ısındı. İzokinetik test öncesi ve sonrası germe egzersizleri yaptırıldı. Katılımcılara izokinetik dinamometrede yapması gerekenler anlatıldı. İdeal test için ekleme en uygun pozisyon verildi. Tüm testler katılımcının bilateral el bileğine uygulandı. Tüm ölçümlerde Newton-metre (Nm) ölçü birimi kullanıldı.

El bileği izokinetik kas kuvveti testi fleksiyon/ekstansiyon yönünde 30°/sn (saniye) ile 120°/sn açısal hızlarında konsantrik/konsantrik modda gerçekleştirildi. Test öncesinde adaptasyon için 2 kez deneme yaptırıldı. 60 sn dinlendirildikten sonra test için 30°/sn açısal hızda 5 tekrar, 120°/sn açısal hızda 15 tekrar yaptırılarak hastaların ölçümleri alındı. Testler sırasında katılımcı aynı hekim tarafından sözlü olarak motive edildi (Resim 1).

Şekil 1. El bileği eklemi fleksör ve ekstansör izokinetik kas kuvveti ölçümü

Bulgular

Çalışmaya katılan 8 hastanın 6’si erkek, 2’si kadındı. 7 hastanın dominant ekstremitesi sağ, 1 hastanın soldu. Opere edilen ekstremitelerin 5’i sağ, 3’ü sol taraftı. Operasyondan sonra geçen zaman ortalama 2,6 yıldı. Hastaların ortalama yaşı 38,2 yıl, boyu 169,4 cm, vücut ağırlığı 79,4 kg idi.

Hastaların sağlam taraflarında 30 °/sn açısal hızdaki el bileği ekstansör kas kuvveti 17,8±5,1 Nm, fleksör kas kuvveti 16,9±4,4 Nm; 120 °/sn açısal hızdaki ekstansör kas kuvveti 16,5±2,2 Nm, fleksör kas kuvveti 13,9±3,8 Nm idi. Opere taraflarına ait 30 °/sn açısal hızdaki el bileği ekstansör kas kuvveti 17,2±6,1 Nm, fleksör kas kuvveti 13,8±5,5 Nm; 120 °/sn açısal hızdaki ekstansör kas kuvveti 14,9±3,5 Nm, fleksör kas kuvveti ise 13,4±2,6 Nm bulundu. Hastaların el bileği izokinetik kas kuvvet ölçüm parametrelerinde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Grafik 1).

Grafik 1. El bileği eklemi fleksör ve ekstansör izokinetik kas kuvveti değerleri (Nm) * Nm: Newtonmetre, sn: saniye

Tartışma

Çalışmamızda, EKRB kasına artroskopik gevşetme sonrasında el bileği kas kuvveti değerlerinin sağlam ekstremiteye yakın düzeyde olduğu ve istatistiksel anlamlı fark olmadığı gösterildi.

Lateral epikondilit ekstansör kasların ve özellikle EKRB kasının kemiğe yapıştığı noktada mekanik aşırı yüklenmelere ikincil olarak gelişen dejeneratif değişiklikler ve buna bağlı olarak ortaya çıkan ağrı ve fonksiyon kaybı ile seyreden bir durumdur (10,12,17,20,25,28). Kronik mikro travmaların, tendonun iç yapısını bozup hücre ve matriks dejenerasyonuna yol açarak tendon iyileşmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir (15). Ljung ağrının tendon yapışma yerindeki nosiseptörlerin ve/veya tendonda bulunan duysal sinir liflerinin uyarılmasıyla oluşabileceğini söylemiş ve EKRB kasının performansının etkilendiğini belirtmiştir (12).

Lateral epikondilitin toplumda görülme sıklığı %4-7’dir. Bu oran, kişinin çalıştığı işe ve etiyolojik risk faktörlerine sahip olup olmamasına göre %35’e kadar çıkabilmektedir. Hastalığın cinsiyet ile korelasyonu bulunmazken yaşın artması ile hastalığı insidansında artış görülmektedir (5). Lateral epikondilitin her iki cinsiyette de dominant ekstremitede daha yüksek prevalansa sahip olduğu bildirilmiştir (22).
Pienimaki ve arkadaşları, kronik lateral epikondilit kliniğinin şiddeti arttıkça ağrının arttığını, fonksiyonların ve el bileği kas kuvvetinin azaldığını bulmuştur (18). Bu sebeple lateral epikondilit tedavisinde ağrıyı geçirmek, hareket genişliğini ve kas kuvvetini normale döndürmek hedeflenir. Bu amaçla literatürde 40’dan fazla tedavi metodu bildirilmiştir (11).

Lateral epikondilitli olguların tedavisine konservatif yöntemlerle başlanmalıdır. Şikâyetlerin başlangıcından itibaren 1 yıl geçmesine rağmen konservatif tedavi yöntemlerine cevap vermeyen dirençli olgularda cerrahi tedavi uygulanabilmektedir (6,15). Cerrahi tedavi seçenekleri içinde artroskopik gevşetme operasyonu ön plana çıkmaktadır. EKRB kasına artroskopik gevşetme operasyonu sonrasında uzun dönemli takipler sonrasında hastaların klinik durumlarının ve memnuniyetlerinin yeterli düzeyde olduğu belirtilmiştir (16). Baker ve arkadaşları lateral epikondilit tanısıyla cerrahi girişim uyguladığı 42 hastanın tedavi sonuçlarını değerlendirmiş, hastaları operasyon sonrası görsel analog ağrı skorlarının düştüğünü, Mayo dirsek skorunun yükseldiğini saptamıştır (3). Vangsness ve arkadaşları 35 kronik medial epikondilit tanılı hastaya cerrahi tedavi uygulaması sonucunda dirsek fonksiyonlarının normale döndüğünü, post operatif el bileği izokinetik kas kuvveti verilerinin sağlam taraftan farklı olmadığını bulmuştur (27). Grewal ve arkadaşları EKRB kasına artroskopik gevşetme uygulamasından sonra kas kuvvetinin % 27 arttığını, sağlam tarafa göre ise fark saptanmadığını vurgulamıştır (7). Diğer araştırıcılar ise lateral epikondilit tanısıyla opere ettikleri hastaların post operatif dönemde kavrama kuvvetinin arttığını bildirmişlerdir (21,26).

Sonuç

Literatürde EKRB gevşetme operasyonu sonrasında kas kuvvetini değerlendiren klinik çalışmalar sınırlıdır. Yaptığımız çalışmada dirençli lateral epikondilit tanısı ile EKRB kasına uygulanan artroskopik gevşetme operasyonu sonrası ev egzersiz programı verilmiş olan hastalarda el bileği kas kuvvetinin sağlam tarafa yakın kuvvete ulaştığı görülmektedir.

Kaynaklar

1. Akpınar S, Hersekli MA, Demirörs H, TandoğaN RN: Lateral epikondilitte artroskopik gevşetme (olgu sunumu). Artroplasti Artroskopik Cerrahi 12: 87-90, 2001.
2. Almekinders LC, Temple JD: Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. MSSE 30(8): 1183-90, 1998.
3. Baker CL, Murphy KP, Gottlob CA, Curd DT: Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. JSES 9(6): 475-82, 2000.
4. Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E: Management of lateral epicondylitis: current concepts. Journal of the AAOS 16(1): 19-29, 2008.
5. Dimberg L: The prevalence and causation of tennis elbow (lateral humeral epicondylitis) in a population of workers in an engineering industry. Ergonomics 30(3): 573-9, 1987.
6. Gardner RC: 30 Tennis Elbow: Diagnosis, Pathology and Treatment: Nine Severe Cases Treated by a New Reconstructive Operation. CORR 72: 248-53, 1970.
7. Grewal R, MacDermid JC, Shah P, King GJ: Functional outcome of arthroscopic extensor carpi radialis brevis tendon release in chronic lateral epicondylitis. JASSH 34(5): 849-57, 2009.
8. Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P: Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 319(7215): 964-8, 1999.
9. Kazımoğlu C, Karapınar H, Şener İM: Dirsek Çevresi Tendinopatileri. Turk Klinikleri J Med.Sci 3(52): 108-12, 2007.
10. Kraushaar BS, Nirschl RP: Current Concepts Review-Tendinosis of the Elbow (Tennis Elbow). Clinical Features and Findings of Histological, Immunohistochemical, and Electron Microscopy Studies. J Bone Joint Surg Am 81(2): 259-78, 1999.
11. Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Rivard CH: Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. J Bone Joint Surg Br 74(5): 646-51, 1992.
12. Ljung BO, Forsgren S, Friden J: Substance P and calcitonin gene-related peptide expression at the extensor carpi radialis brevis muscle origin: implications for the etiology of tennis elbow. J Orthop Res 17 (4): 554-9, 1999.
13. Ljung, BO, Lieber RL, Friden J: Wrist extensor muscle pathology in lateral epicondylitis. JASSH 24(2): 177-83, 1999.
14. Lo MY, Safran MR: Surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review. CORR 463: 98-106, 2007.
15. Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 61(6): 832-9, 1979.
16. Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR: Arthroscopic release for lateral epicondylitis. Arthroscopy 17(6): 582-7,2001.
17. Pienimäki TT, Kauranen K, Vanharanta H: Bilaterally decreased motor performance of arms in patients with chronic tennis elbow. Archives PMR 78(10): 1092-5, 1997.
18. Pienimäki T, Siira P, Vanharanta H: Muscle function of the hand, wrist and forearm in chronic lateral epicondylitis. Eur J Phys Rehab Med 7(6): 171-8, 1997.
19. Putnam MD, Cohen M: Painful conditions around the elbow. Orthop Clin North Am 30(1):109-18, 1999.
20. Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF: Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis. AJSM 20(6): 746-9, 1992.
21. Schmidt RT, Toews JV: Grip strength as measured by the Jamar dynamometer. Archives PMR 51(6): 321-7, 1970.
22. Shiri R, Varonen H, Heliövaara M, Viikari-Juntura E: Hand dominance in upper extremity musculoskeletal disorders. J Rheumatol 34(5), 1076-82, 2007.
23. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliövaara M: Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. AJE 164(11): 1065-74, 2006.
24. Snyder-Mackler L, Epler M: Effect of standard and Aircast tennis elbow bands on integratedelectromyography of forearm extensor musculature proximal to the bands. AJSM 17(2): 278-81, 1989.
25. Stasinopoulos D, Johnson MI: Lateral elbow tendinopathy’is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. Medical hypotheses 67(6): 1400-2, 2006.
26. Thorngren KG, Werner CO: Normal grip strength. Acta Orthop Scand 50(3): 255-9, 1979.
27. Vangsness CT, Jobe FW: Surgical treatment of medial epicondylitis. Results in 35 elbows. J Bone Joint Surg Am 73(3): 409-11, 1991.
28. Verhaar JAN, Walenkamp GHIM, Kester A, Van Mameren H, Van der Linden T: Lateral extensor release for tennis elbow. A prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 75(7): 1034-43, 1993.
29. Wuori JL, Overend TJ, Kramer JF, MacDermid J: Strength and pain measures associated with lateral epicondylitis bracing. Archives PMR 79(7): 832-7, 1998.